市医保监督所公布2016年六大工作任务

从开发医疗保险实时监控系统，到政府令明确医疗保险违规行为的法律责任，再到建立市医疗保险监督检查所。近几年，我市一直将医疗保险监督检查工作作为医保管理的重中之重。去年，为了控制医疗费用不合理增长和打击各种欺诈骗保行为，我市开展了医疗保险专项监督检查工作、筹划门诊药品拆零销售、拓展医保监管服务平台、改造升级实时监控系统。截止目前，累计立案查处定点服务机构93家；终止64名医保服务医师（药师）为参保人员提供服务的资格，对56名医保服务医师（药师）提出通报批评；调整30名参保人员医疗费用结算方式；约谈110家定点服务机构；全年共接待举报投诉217件，承接各相关部门转办案件20件，接待各类咨询解释133件；通过监管服务平台累计发送信息29647条；累计追回基金1325.77万元，罚款221.21万元，避免基金损失近2.5亿元，有力打击了欺诈骗保行为，保证基金安全。

日前记者走访了市医疗保险监督所，了解到2016年医保监督工作要重点突出六大任务。

一、提高精准执法能力

在现有工作模式基础上，以“六个精准”不断提升执法能力和效率。一是监督对象精准，实时监控系统能***识别涉嫌违规的定点服务机构、医保服务医师（药师）和参保人员。二是违规项目精准，***分析药品和诊疗项目组成结构，“层层剥脱”***医保要素最小单位，精准筛查、锁定具体违规项目。三是费用监控精准，实时监测定点服务机构和医保服务医师（药师）费用变化趋势，对费用异常增长或大幅波动等可疑情况进行精准监控。四是违规指征精准，充分发挥移动执法终端数据传输、分析核实和现场取证等优势，对违规行为当场进行精准指证。五是警示提醒精准，拓展医保监管服务平台功能，对超过警戒线的违规行为***时间自动发出警示提醒短信，直达医保服务医师、医保科负责人及主管院长。六是风险规避精准，通过宏观分析，掌握不同时期违规风险点，为监督管理提供数据支撑和导向，提前采取措施精准规避风险。

二、拓展监控指标体系

进一步提升和研发实时监控系统功能，保持全国领先地位。分析研判住院医疗费发生的特点和运行规律，并下大力将住院、门诊、门特医疗费实时监控系统进行有效整合，真正实现医疗保险和工伤保险全方位无盲区的实时监控。加大对糖尿病、偏瘫、肺心病、精神病等重点门特病分析和虚假门特鉴定医师的筛查，重点监控分析跨区域或单位人员相对集中敛卡刷卡、虚假申报、突击消费等各种违规行为之间的内在联系和费用发生规律，确保精准打击。

三、探索药品全程监管

联合市市场监管委执法部门，建立天津医保药品电子监管平台，并与医保实时监控系统对接，实现医保药品从医院到医生到参保人的全流程监管。

四、开展服务质量评价

根据《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》的规定。通过购买社会服务的方式引进第三方测评机制，构建医保基金总额管理满意度考核体系。强化医保基金清算考核，督促定点服务机构改进医疗管理和服务。

五、完善监督体制机制

遵循权界清晰、分工合理、权责一致、运转高效的原则，建立以市人力社保局为领导核心、以市医保监督所为工作主体、以区县人力社保局和乡镇劳服执法办为工作重点的四级监督体制。按照定点服务机构区域分布设立医保监督分支机构，在市医保监督所指导下，协同开展辖区内医疗保险监督检查工作，将医保监督逐步推向深入。

六、加强异地就医监督

按照《共建津冀异地就医结算平台工作备忘录》的要求，以“把握要点、突出重点、务求实效”为原则，建立两地医保监管部门协查、移交和反馈等工作机制，建立网上衔接绿色通道，明确执法部门，设立专岗专人负责异地就医监督检查工作。对发现疑似违规及欺诈骗保的问题，互相协助进行核查，保障参保地医保基金安全。

摘自： 2016年 4月 28日 《天津工人报》——医保专刊