糖尿病门特新政热点问题解读

2012年，市人力社保局、市卫生局联合下发了《关于印发糖尿病门诊特定病种医保管理办法的通知》（津人社局发〔2012〕5号），对糖尿病医保管理做了新规定。新办法公布执行后，有部分参保患者对该办法存有疑惑。为此，就广大参保患者普遍关心的问题进行解读。

1、办法规定，从 2012年 2月 13日 起，参保患者办理糖尿病门特登记应到指定的15家鉴定机构做糖尿病门特鉴定。如果患者是 2012年 7月 15日 办理的糖尿病门特登记，原登记的医院又不在这次公布的15家医院范围内，应到哪里鉴定？什么时间办理？

答：按照新办法规定，参保患者被***诊断为糖尿病的，如需要办理门诊特定病种登记，应当持初次诊断材料到指定的15家鉴定机构进行糖尿病门特鉴定。经15所鉴定机构鉴定符合糖尿病门特标准的，社保经办机构予以确认登记，纳入糖尿病门特管理，按规定享受门特待遇。登记有效期为两年，两年期满需要延期的，应在登记期满前2个月内重新鉴定，并办理登记确认。为了便于叙述，我们把初次申请鉴定的糖尿病参保人员简称为“新糖”，已经登记为糖尿病门特的参保人员简称为“老糖”。新规定简单描述就是，“新糖”按照15家鉴定机构责任范围进行鉴定，“老糖”在两年期满前重新鉴定，无需在 2012年 2月 13日 以后马上就鉴定。

问题中的情况属于“老糖”，原登记期为 2012年 7月 15日 ，有效期*** 2014年 7月 14日 。如期满需要继续办理糖尿病门特登记的，可以按照 2012年 1月 1日 施行的《糖尿病门诊特定病种医保管理办法》办理延期登记手续。在原门特登记期满前两个月，也就是在 2014年 5月 15日 *** 7月 14日 期间，到指定的15家医院重新进行糖尿病门特鉴定。即使原登记的医院不在这次公布的15家医院范围内，也应当在这15家鉴定机构办理门特鉴定手续。

2、新办法规定，糖尿病患者在办理门诊特定病种登记确认时，可按照就近、方便的原则，选择三级医院、二级医院、一级医院或定点零售药店各一家作为定点就医服务机构。具体如何选择？

答：参保人员在办理糖尿病门特登记时，需选择医疗服务机构。按照新办法规定，参保人员可就近选1家三级医院、1家二级医院、1家一级医院作为糖尿病门特医疗服务机构，同时还可以就近选择1家定点零售药店作为服务机构。每年可申请对已选择的定点医疗服务机构变更一次。

3、新办法规定，已办理糖尿病门特登记的参保患者，在一个年度内发生的药品费用超过10000元的，不再实行联网报销，新发生的医疗费用由个人垫付，按照城镇职工或城乡居民基本医保垫付医疗报销程序，年终一次性申报报销。请问，这里面说的“药品费”是什么概念，如果患有较严重的糖尿病并发症，限额10000元够用吗？不够用怎么办？

答：新办法称“药品费”特指降血糖药品费，并非全部药品费。也就是说，计算10000元额度时，只计算降血糖药品发生费用。该项政策是在广泛征求临床医学专家意见的基础上，充分考虑糖尿病患者用药实际需求，审慎出台的。据临床专家测算，绝大多数糖尿病参保患者一年发生的降血糖药品费应该在10000元以内。对部分有较严重并发症的糖尿病门特患者而言，一年内总药品费有可能超过10000元，但是其中降血糖药品也应在10000元以内，发生垫付的可能性较小。另外，对极少数确实患有严重并发症、病情严重住院治疗的，仍然实行联网刷卡报销。这么做的初衷不是要限制真正有病的患者，旨在遏制部分不法之徒利用优惠的医保政策套购、骗保行为，确保基金安全，把老百姓的救命钱管好用好。

为减轻重症糖尿病病人的垫付压力，自 2012年 11月 1日起 ，本市调整了调整糖尿病门特垫付医疗费报销办法，将个人垫付医疗费由年终一次性申报报销，调整为按季度报销。同时，对困难人员实行特殊关照，对享受低保人员、特困救助人员和重度残疾人员，由参保人员本人在已选择的定点就医服务机构中自愿选择1家医疗机构，作为本人糖尿病门特就医定点机构，可继续刷卡结算；对其他按季度垫付报销有困难的人员，由本人自愿选择1家医疗机构，作为本人糖尿病门特就医定点机构，可实行按月报销。