本市出台八大措施加强和规范基本医疗保险管理

记者从市人力资源和社会保障局获悉，近日，市人民政府办公厅转发了市人力社保局、市发展改革委、市财政局、市卫生局《关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见》的通知。当前，本市医疗保险制度在实现人人享有基本保障、待遇水平不断提高和经办服务快捷高效的同时，也存在一些不合理、不和谐的现象，突出表现在医疗费用增速过快、欺保骗保时有发生、就医诊疗行为不规范、把医疗保险误认为是福利，医保资金不花白不花，等等，侵害了医保基金的安全，对广大参保人员的医保权益构成了严重威胁。如果这些现象和问题得不到及时纠正和正确引导，将不利于医保制度的健康可持续发展。市政府《意见》正是基于这一背景，充分征求各方面意见，从加强和规范医保管理、确保基金安全、维护人民群众医疗保险权益的角度出台了新规。 　　核心内容： 共分八个方面 　　一、对医药费用增长和医保基金支出实行双控管理。 　　二、进一步加大对医疗保险定点服务机构的监督管理力度。 　　三、进一步加大对医保服务医师（药师）监督管理力度。 　　四、进一步加强对糖尿病患者就医诊疗的监督管理。 　　五、建立参保人员实名就医制度。 　　六、对公务员门诊医疗费报销方式进行调整。 　　七、进一步加强网络实时监控力度。 　　八、全面深入地开展医保违规专项治理活动。 　　亮点概要： 重点人群 重点单位 对症下药 　　市政府《意见》突出了医疗保险事前管理与事后监督并重的理念，针对重点人群，重点单位采取有针对性的措施，以重点群体作为规范管理的重要内容，将当前突出存在的社保卡使用不规范问题的解决摆在突出位置，同时明确建立医保执法机构，实行实时监控的科学手段，加大力度查处骗保违规违法行为。 　　　　配套三新规 今年起施行 　　《关于部分慢性病参保患者处方用量使用时间有关问题的通知》 　　作用： 保障慢性病参保患者用药需求，规范医疗保险用药管理。 　　《基本医疗保险参保人员实名就医管理办法》 　　作用： 保障广大参保人员基本医疗保险权益，规范参保人员诊疗行为，维护医保基金安全。 　　《基本医疗保险服务医师（药师）名录管理办法》 　　作用： 加强基本医疗保险服务管理，规范医保服务医师（药师）的诊疗行为。

《关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见》 　　一是要对医药费用增长和医保基金支出实行双控管理。明确了市区两级政府在控制医疗费不合理增长方面的责任，市政府将与各区县政府、医院主管部门签订控费责任书，以医保基金的预算管理为基础，将年度医保基金支出额度分配到各区县政府，由区县政府再分配到各医疗机构，各区县政府在辖区内各医疗机构之间实行总额控制、相互调剂。 　　二是要进一步加大对医疗保险定点服务机构的监督管理力度。要严格服务协议管理，要加大对住院次均费用、门诊日均费用、贵重药品比重、床日费用、个人负担率等内容的考核权重，对医疗机构实行分级考评，要按照考核档次进行分类管理。该文件还授权市人力社保部门定期向社会公布各定点医疗机构、药店的相关病种、医用耗材、药品等费用情况，以满足百姓就医诊疗的知情权。 　　三是要进一步加大对医保服务医师（药师）监督管理力度。要建立医保服务医师（药师）动态管理数据库，实行名录管理，通过医保信息网络对医保服务医师（药师）的诊疗行为进行全方位实时监控。 　　四是要进一步加强对糖尿病患者就医诊疗的监督管理。在保证参保糖尿病患者正常医疗需求的基础上，实行门诊特殊病就医限额刷卡结算管理。对年度内药品费用超过1万元的部分，先由本人垫付，年终再到医保经办机构审核报销。患有并发症、病情严重转入住院治疗，以及因其他疾病在普通门诊就医的，仍实行联网刷卡报销。 　　五是要建立参保人员实名就医制度。要求参保人员必须持本人的社会保障卡就医购药，医疗机构应当查验其身份。参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药的，可委托他人持本人社会保障卡代为购买。被委托人应同时出具本人社会保障卡。如有违规，两卡同时中止结算功能，并承担相应责任。 　　六是对公务员门诊医疗费报销方式进行调整。对在职公务员要实行限额刷卡办法。年度内门诊医疗费用超过5500元的部分，先由本人垫付，年底由单位归集医药费单据，按照规定的程序统一到医保经办机构审核报销。 　　七是要进一步加强网络实时监控力度。要建立专门的医疗保险执法机构，建设全市统一的医保网络监管平台，对参保人员、医疗机构、药店、医师、药师的就医诊疗行为实时监控。 　　八是要全面深入地开展医保违规专项治理活动。对查证属实有骗保行为，造成基金损失的单位和个人，在追回骗取的医保资金的前提下，分别作出相应的处理。 　　《关于部分慢性病参保患者处方用量使用时间有关问题的通知》 　　一是严格药品处方管理。 　　医疗机构的医保服务医师应当严格按照卫生部门处方管理规定的药品用量和时间开具处方。对于部分慢性病、老年病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。 　　二是延长部分慢性病种取药期限。 　　糖尿病患者使用的降糖类药物、高血压患者使用的降压药物、肝肾移植术后使用的抗排异药物、精神病患者使用的抗精神病药物可以适当延长取药时间。对符合上述病种范围的患者在门诊（含门诊特定疾病）使用规定种类的药品，可开具15-30天用药量的处方。 　　三是合理用药。 　　各定点医疗机构要依据慢性病参保人员的病情和经济情况，提供适宜的药品。 　　四是加强监管工作。 　　市社会保险基金管理中心要加强监管，防止药物滥用。 　　《基本医疗保险参保人员实名就医管理办法》 　　一是医保就医实行实名制。 　　参保人员持与本人身份相符、有效的社会保障卡到定点服务机构就医、购药，享受医疗保险待遇。 　　二是医院药店加大审核力度。 　　医保服务医（药）师在确定就医或购药人员与所持社会保障卡为同一人后，方可向其提供医疗保险诊疗或药事服务。 　　三是严格委托购药管理程序。 　　参保人员需要委托他人代其购药的，应指定相对固定的受托人。受托人为参保人员代购药品时，需持本人社会保障卡及委托人的社会保障卡在定点服务机构办理登记并接受医保监管机构核验。 　　四是严肃治理转借冒用社保卡。 　　参保人员使用他人社会保障卡看病购药、将本人的社会保障卡借给他人使用或交给定点医疗机构或药店使用，以及伪造、变造报销票据、处方或者倒卖基本医疗保险药品的，按照社会保险法和本市有关规定予以处理。 　　《基本医疗保险服务医师（药师）名录管理办法》 　　一是实行名录管理。 　　对基本医疗保险定点服务机构中具备为参保人员提供医疗服务资质的执业医师和执业药师，实行名录和编码管理，规定只有取得医保服务资质的医师（药师）为基本医疗保险参保人员提供诊疗服务所发生的医疗费用，才能按基本医疗保险规定结算。 　　二是开展年度评估。 　　医保管理部门定期跟踪分析医保服务医师（药师）发生的医疗费用情况，并对其履行医保诚信服务协议情况进行年度评估。对评估不合格的医师（药师），停止下一年度医保服务资质。