详解城乡居民医保之待遇结算篇

上期医保专刊，记者邀请市人力资源和社会保障局相关负责同志对近日发布的《关于实施城乡居民基本医疗保险的若干意见》涉及参保缴费的热点问题做了解读，本期我们继续就医保待遇、就医结算等内容进行解读。

一、参保城乡居民的待遇享受期是如何规定的？

（一）城乡居民医保待遇享受期为缴费次年的 1月 1日 *** 12月 31日 。

（二）未参加当年居民医保的新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年参保缴费的，当年 9月 1日 *** 12月 31日 享受当年待遇,次年1月1日*** 12月 31日 享受下一年待遇。

（三）新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年待遇；出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年待遇。在参保缴费期内出生，并在90日内办理次年参保缴费手续的，自出生之日起*** 12月 31日 享受当年度居民医保待遇,次年1月1日*** 12月 31日 享受下一年待遇；在90日后办理次年参保缴费手续的，自缴费次日起*** 12月 31日 享受当年待遇,次年1月1日*** 12月 31日 享受下一年待遇。

（四）中断参加职工医保的人员，待遇享受期自参加居民医保缴费次日起享受当年居民医保待遇。

二、参保城乡居民发生哪些情况可以享受医保报销？

参保城乡居民在本市定点医疗机构、定点零售药店就医购药时，可使用社会保障卡实行联网结算。凡符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下简称“三目”）规定的住院（含家庭病床）、门诊特定疾病、门诊就医或购药的医疗费用，均可享受医保报销，具体包括：

参保城乡居民在定点医疗机构、定点零售药店发生的：

（一）在定点的一级医院、社区卫生服务中心、零售药店及实施公立医院改革的二级医院的门（急）诊医疗费用；

（二）住院治疗的医疗费用；

（三）急诊留观死亡或急诊留观转入住院治疗前7日内的医疗费用；

（四）符合基本医疗保险门诊特定疾病规定的医疗费用；

（五）建立家庭病床治疗发生的医疗费用；

（六）符合规定的其他费用。

三、参保城乡居民发生哪些情况不能享受医保报销？

（一）在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用；

（二）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用；各定点服务机构视病情需要向参保患者提供“三目”规定以外服务项目的，需事先向医疗保险经办机构备案并经患者同意；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）应当由第三人负担的医疗费用；

（五）在境外和国外发生的医疗费用；

第三人不支付或者无法确定第三人的，由居民医保基金先行支付。医疗保险经办机构先行支付后，应与有关部门保持联系，根据案情进展情况，按照有关程序向第三人追偿。

四、参保城乡居民治疗传染疾病应如何享受医保报销待遇？

（一）参保城乡居民因诊治甲类传染病所发生的住院医疗费用由居民医保基金全额支付；

（二）因诊治乙类传染病，包括肺结核（活动期）、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑膜炎等，在定点专科医院或定点综合医院专科就诊所发生的住院医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下部分，报销比例按照各参保筹资标准所对应的医疗待遇分别提高5%。

五、参保城乡居民如何结算就医？

参保城乡居民在本市定点医疗机构、定点零售药店就医购药时，可使用社会保障卡实行联网结算。在网络故障、社保卡丢失、消磁和停卡等情况下，需由参保居民全额垫付医疗费，然后向参保所在地申报。

六、参保城乡居民哪些情况可以享受异地就医报销？

（一）异地安置。异地长期居住并在居住地就医的，应选择当地一级、二级、三级及专科医院各一家作为就诊医院，并在参保地社保分中心办理备案手续，所发生的医疗费用按照本市有关规定执行。因病情需要转往其他医院治疗的，应由已备案的***别医院出具相关证明。

（二）转外就医。参保居民因病情需要转往本市以外住院治疗的，经本市转诊转院责任医院出具证明，人力社保部门审批，医疗保险经办机构备案，所发生的医疗费用按照本市有关规定执行。因病情需要再次转诊转院的，应由转出医院出具相关证明。

参保居民在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该就医医院进行门诊（或住院）复查的，可不必再经过审批备案，发生的医疗费按转外就医的办法申报结算。

（三）临时外出、参保居民短期出差、学习培训或者度假等期间，在异地发生急症并需要就地住院治疗发生的医疗费用按照本市有关规定执行。

七、参保城乡居民因异地安置、转外就医及在外地就医发生的医疗费用如何结算报销？

1．医疗服务项目单价高于天津市基本医疗保险报销项目价格的，按天津市基本医疗保险报销项目价格报销；单价低于天津市基本医疗保险报销项目价格的，按实际价格报销。

2．所用药品通用名称在天津市基本医疗保险药品目录内而药品批准文号不在异名库的药品，参考本市异名库中同类药品价格报销。当药品价格高于异名库同类药品价格的，按异名库同类药品最高价格审核报销；低于异名库同类药品最高价格的，按实际价格审核报销。

3．参保城乡居民因异地安置、转外就医及在外地就医，发生的属于天津市基本医保“三目”范围的医疗费用，个人负担比例提高5%。

八、参保城乡居民发生垫付报销的费用应如何申报？

（一）以行政村、家庭及专户为单位参保的居民因故垫付的医疗费用，凭相关材料到社区工作站或乡镇（街道）劳服中心申报；

（二）以学校、托幼及福利机构为单位参保的人员由所在区县学生医保服务中心或所在机构负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料等；因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童发生垫付医疗费报销时，本市户籍的由所属乡镇（街道）劳服中心负责；非本市户籍的由所属区县社保分中心负责，统一按照垫付报销流程办理报销手续。

医疗保险经办机构将审核支付的金额通过代理支付的银行划转***个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保居民，在***办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇（街道）劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。

九、垫付医药费用报销申报是否有截止时限

参保居民在待遇享受期内发生的垫付医疗费用，申请报销的受理时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。

非本市户籍已参保的入学入托的学生、儿童在原籍（省级范围）期间发生的住院医疗费用（寒暑假期间发生的门急诊医疗费用，参照异地安置人员管理办法执行），按照规定的报销范围和标准支付，其医疗费用应当在返校（园）后一个月内由所在学校、托幼机构向医疗保险经办机构申报报销。

十、参保城乡居民就业后参加了职工医保，待遇如何衔接？

（一）按时足额缴纳职工医保费用的，享受职工医保待遇，不享受城乡居民医保待遇；中断缴纳职工医保费用的，中断缴费期间可享受城乡居民医保待遇。

（二）以个人名义参加职工医保的，在等待期内继续享受城乡居民医保待遇，等待期满享受职工医保待遇，不享受城乡居民医保待遇。

（三）一个年度内，参保人员患病就医的医保起付标准、最高支付限额、报销比例在职工和居民医保制度内分别计算。

摘自： 2014年 12月 25日 《天津工人报》——医保专刊