五问城乡居民大病保险

7月1日，我市正式启动实施城乡居民大病保险。制度运行三个多月来，已有5600多人享受到大病保险的报销政策，给付医疗费用3000余万元，参保人员的个人医疗费用负担得到了减轻。在此期间，本刊也接到了不少热心读者的电话，询问大病保险的相关政策，尤其是垫付报销方面。因此为了让百姓更加了解大病保险，享受政府惠民政策，记者采访了天津市人力资源和社会保障局医疗生育保险处褚学震副处长，请他就百姓关注的热点问题进行解答。

问：本市城乡居民大病保险的保障范围包括哪些？

答：根据《天津市城乡居民大病保险办法》（津政发[2014]42号），凡参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，其患病住院(含门诊特定疾病)治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度本市居民人均可支配收入的，超过的部分纳入大病保险保障范围。

其中政策范围内指的是：在定点医疗机构发生的符合我市“医保三目”范围的住院、门特医疗费用。“医保三目”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录暨医疗服务设施标准。

问：大病保险待遇的具体标准是如何规定的？

答：本市城乡居民大病保险待遇水平按照“分段计算、累加给付”的原则确定。2014年的标准为：参保人员住院（含门诊特定疾病）治疗，符合医保政策范围内个人负担部分医疗费用，起付标准为2万元，最高支付限额为30万元，报销比例分为三段，2万元***10万元（含）之间报销50%、10万元***20万元（含）之间报销60%、20万元***30万元（含）之间报销70%。

问：大病保险医疗费可以刷卡报销吗？

答：为了避免参保患者申请报销大病医疗费用的频繁往返，按照政策规定，参保人员在本市定点医疗机构就医实行联网刷卡结算，其中大病保险费用与基本医疗保险费用实行“一站式”报销，个人只需承担应由本人负担的费用，其余费用由基本医疗保险和大病保险与医疗机构直接结算。未能实行联网结算的，按照垫付报销规定办理。此外，参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院，也纳入大病保险给付范围。

问：大病保险发生垫付医疗费用如何申请报销？

答：大病保险发生垫付医疗费用申请报销，与居民基本医疗保险垫付报销一同办理。申请时，参保人员需将住院（含门特）医疗费票据；住院费用汇总清单；出院小结（出院记录复印件，加盖医疗保险章）；社会保障卡或身份证复印件，交参保所在的街（镇、乡）劳动保障服务中心或学校、托幼机构。

此外，属异地安置人员就医的，还需提供《天津市城乡居民基本医疗保险异地安置人员登记表》；属转诊转院的，需提供《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》；属异地急症的，需提供医院级别证明，相关票据、诊断证明（需加盖急诊章）。

问：今年上半年已经发生的医疗费用是否可以纳入大病保险报销范围？

答：由于我市大病保险工作在年中启动，政策规定，对于上半年已经发生应由大病保险支付的医疗费用，由大病保险服务中心在今年年底以前依据社保经办机构提供的基本医疗保险信息系统数据，以特殊帮助的形式予以补支付。其中，对已经享受城乡医疗救助的困难人员，发生的应由大病保险支付的医疗费用，由大病保险服务中心按照先基本医保、后大病保险、再医疗救助结算，应支付差额部分，予以补支付。

摘自： 2014年 10月 30日 《天津工人报》——医保专刊