市医保监督所公布2015年四大工作任务

从开发医疗保险实时监控系统，到政府令明确医疗保险违规行为的法律责任，再到建立市医疗保险监督检查所。近几年，我市一直将医疗保险监督检查工作作为医保管理的重中之重。去年，为了控制医疗费用不合理增长和打击各种欺诈骗保行为，我市开展了医疗保险专项监督检查工作、筹划门诊药品拆零销售、拓展医保监管服务平台、改造升级实时监控系统。一年来，立案查处254家定点服务机构；依法处理116名医保服务医师（药师）；累计追回基金1055.54万元，处罚448.04万元，避免基金损失近3亿元。

日前记者走访了市医疗保险监督所，了解到2015年的医保监督工作要重点突出四大任务。

保持监督检查高压态势

按照市人力社保局关于医保专项监督检查工作的部署，将定期检查模式转入日常监督检查，重点依托2.0版实时监控系统和移动执法终端，继续加强技防、群防、法防的三网融合，将监管效益最大化，保持对欺诈骗保行为打击的高压态势。偏瘫、肺心病、精神病等门诊特殊病虚假鉴定登记是今年监管的重点。

开展总额管理满意度考核

2015年，要根据《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》的规定，建立医疗保险总额管理满意度考核体系，研发定点服务机构满意度考核信息系统，并与实时监控系统有效衔接，通过购买社会服务的方式建立第三方测评机制，构建一个与本市医药卫生体制改革及医保事业管理相适应的总额管理满意度考核体系，促进医保基金清算考核，改进定点服务机构医疗管理和服务。

启动门诊药品拆零销售

在前期准备工作基础上，2015年要联合相关部门启动三级定点医疗机构门诊药品拆零销售。选取具代表性的定点医疗机构作为试点单位，同时密切关注拆零后的费用变化趋势，检验药品拆零后的社会效果，总结药品拆零过程中遇到的问题。并加强联合执法，严打倒卖药品行为；落实《关于建立社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作机制的通知》，加大医疗保险欺诈骗保案件查处和移送力度，为门诊药品拆零销售保驾护航。

规范医保监督执法流程

按照“依法行政”的要求，进一步规范执法程序提高依法行政水平，将教育警示，限期整改，行政处罚“三步式”执法程序与监管服务和实时监控两个系统平台对接，充分发挥监管服务短信警示告知功能。规范行政处罚自由裁量权，及时细化行政处罚自由裁量的标准和阶次，防止出现处罚重责轻罚、轻责重罚等问题。完善“执法信息网上登记、执法流程网上管理、执法活动网上监督、执法质量网上考核”的案件处理模式。