实时监控 精准执法 构建智能化医保监管体系

天津医保监督历经四年快速发展，创新应用实时监控，积极推进依法行政，严厉打击欺诈骗保，切实维护基金安全，为保证医疗保险平稳可持续发展走出了全新的监管之路。

一、创新推广网络实时监控

随着本市全民医保、城乡一体、联网刷卡的深入发展，一些不法人员利用惠民、便民举措带来的便利大肆违规骗保，谋取私利，严重影响了医保基金安全。医保监督所深入探寻欺诈骗保的规律和特点，在全面调研和专家论证的基础上，针对本市医保管理的薄弱环节，创造性地构建了网络实时监控系统。通过信息化技术，对全市2000余家定点服务机构、4.2万名医保服务医师（药师）、1060余万参保人员的就医诊疗行为实行全过程、无盲区的智能化实时监控，同时架设网上“红绿灯”，将“跟踪调查、重点监控、违规处理”的疑似违规情况分别以绿色、黄色、红色三个级别加以区分，实行分级监管。

2015年医保监督所组织业务骨干研判欺诈骗保趋势变化，升级改造2.0版实时监控系统，将单纯行为监管升级为行为和趋势并重的实时监管模式，进一步实现了对全市监管对象依据性质、类型、群体等不同维度进行判断、追踪、分析和评估，***到医保要素最小单位，极大地提高监管针对性和对违规行为的钻取效率。实时监控系统全新的智能化监管模式，得到了国务院李克强总理的肯定，提出向全国推广，为全国医保监管树立了标准，做出了示范。

二、开发启用移动执法终端

面对执法过程中对违规行为直接认定方式不足的不利形势，医保监督所继续发扬开拓创新精神，通过借鉴相关行业经验，成功开发移动式执法终端。借助联通3G专网，运用网络安全VPDN 技术，使移动客户端通过APP应用无线接入实时监控系统，在全国率先实现了在线数字化监管模式向移动式执法终端模式的跨越。

实地检查过程中，执法人员持PDA远程登录实时监控系统进行查询分析，当场即可完成以下执法工作。一是可以调取医保服务医师（药师）和参保人员照片，核实其身份；二是可以查阅医保服务医师（药师）的项目汇总信息，核实药品处方、治疗登记及检查项目，分析是否如实为患者提供服务，是否如实将相关项目和费用按照规定上传；三是可以核实医保上传项目对应的医疗器械和设备，检查是否存在串换、虚报或者高靠等行为。通过移动执法终端直接对违规行为予以***指证，效率高无争议。

三、搭建医保监管服务平台

为加强与每一位医保服务医师（药师）的沟通和联系，医保监督所依托现代通信技术开发建立医保监管服务平台，并与实时监控系统有效衔接，将监督与服务互寓其中，为全市2000余家定点服务机构和4.2万名医保服务医师（药师）提供“直通式”和“***”的网络化通信服务。平台通过指数分析体系将违规行为分门别类整理归纳，按照违规性质轻重分别打分赋值，并以群发、特定、专题等方式向医保服务医师（药师）发送信息，***时间提醒和警示医保服务人员规范自身诊疗行为。平台开通以来，累计发送短信30万余条，实践证明及时有效的警示提醒比处理处罚的效果更加明显，医保服务医师（药师）时刻感受到实时监控的真实存在，自觉维护医疗保险运行秩序，提供更好医疗服务。

四、构筑医保监督法制体系

按照依法行政的要求，积极探索建立医保监督行政执法工作体系。一是建立网络办案系统，全面推行“执法信息网上登记、执法流程网上管理、执法活动网上监督、执法质量网上考核”的案件处理模式，以数字化办公代替传统纸质办公，高效便捷，权责清晰。二是制定监督检查工作规则，明确了医保监督检查行政执法工作的原则、范围及权限，对立案、调查、处理、执行和监督等重要执法环节和程序进行了规定，同时对各阶段执法工作的义务和时限做出要求。三是建立联合执法工作机制，与市食药监局南开分局、市药品稽查执法大队等建立了联合执法反欺诈工作机制，确立了联席会议、信息共享、重大案件协查及案件通报等制度，积极开展联合执法行动，实现执法取证权限优势互补。四是行刑衔接联动打击欺诈犯罪，积极配合市局法规处和基金监督处，多次与市公安刑侦局、市检察院、市高法等部门召开联席会议，就医保欺诈案件立案标准、证据认定、区域管辖、移送程序和联动配合等方面进行研究达成共识，并以案件移送为契机，积极建立行政和司法联动打击社保欺诈长效机制。

五、打击欺诈骗保成效显著

截***目前，筛查可疑线索50余万条，约谈定点服务机构533家，立案查处定点服务机构362家，处理医保服务医师（药师）490人，对612名医师（药师）提出警示，建议经办机构暂停医保服务协议30家，调整参保人员医疗费用结算方式1224人，先行证据保存150余种共计2300余盒药品，全部移交集中销毁，分析核查疑似虚假门诊特殊病鉴定登记11483人，接待投诉举报1370余件，来电来访近14700人次，追回基金3100余万元，避免基金损失近5亿元，有效维护了本市医疗保险运行秩序和基金安全，以实际行动为构建美丽天津贡献力量！