关于天津市基本医疗保险付费总额管理办法的政策解读

一、为什么出台《天津市基本医疗保险付费总额管理办法》？

答：出台《天津市基本医疗保险付费总额管理办法》（以下简称《办法》），主要是根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（津政办函〔2017〕93号），为进一步做好基本医疗保险预算管理，健全医保支付机制和利益调控机制，促进定点服务机构规范诊疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，对全市定点服务机构的医保基金支出实行总额管理，保障广大参保人员基本医疗权益和基本医疗保险制度健康可持续发展。

二、《办法》的适用范围？

答：《办法》适用于医保经办机构与全市各级各类定点服务机构之间的医疗费用结算和监督管理工作。医疗费用包括，参保人员在定点服务机构发生的住院、门诊特定疾病、门（急）诊医疗费用。

三、《办法》明确了哪些方面的内容？

答：《办法》明确了医保总额管理的概念释义、工作原则、职责分工、程序环节、机制建设等内容，主要包括总额管理目标的确定、总额管理的方式、总额管理指标的分配和调整、医疗费用结算、监管考核和年终清算等内容。

四、《办法》对总额管理目标的确定和分类有哪些规定？

答：《办法》规定，全市定点服务机构的医保总额管理目标，以年度医保基金支出预算为基础，考虑异地就医、垫付报销等因素后确定。并在预留一定比例作为中期调整和年终清算资金后，根据不同支付方式，按照项目付费、病种付费、人头付费等进行细化分解。其中，按项目付费实行对各家医疗机构的总额管理，按照年初预算分配、年中适当调整、年终考核清算的方式进行管理；按病种、按人头付费实行全市总额管理，由医保经办机构按照我市有关规定开展预算分配和考核清算，并逐步过渡到总额管理下的按点数法付费。

五、《办法》在定点服务机构医保总额管理指标分配方面，有哪些规定？

答：《办法》规定，定点服务机构的总额管理指标，以全市按项目付费总控额度为基础，依据定点服务机构既往年度总额管理指标和实际执行情况及其占全市的比例，按照“比重分配”原则确定。《办法》同时提出，预算分配可适当考虑医改政策调整、医保监督管理、医院服务能力等因素，并适度向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构和承担改革试点任务的定点服务机构倾斜，强化对定点服务机构的激励引导作用。

六、《办法》在定点服务机构医保总额管理指标调整方面，有哪些规定？

答：《办法》规定，定点服务机构的总额管理指标，可根据政策调整、分级诊疗、医保支付方式改革、医院服务能力变化、个人负担变化以及医保监督管理等情况，在年度中期进行适当调整。同时明确，中期调整原则上先做结构调整，再做增量调整，增量调整以年初确定的中期调整资金为上限。其中，结构调整以医院自行相互调剂优先，医院不调整或调整不到位的，由医保经办机构按照全市统一方案调整。

七、《办法》在年终考核清算方面，有哪些规定？

答：《办法》规定，医保经办机构根据年初确定的总额管理目标和各付费方式年度实际支出情况，结合定点服务机构总额管理指标执行情况以及监管考核结果，坚持合理“结余留用、超支分担”原则，制定年终清算方案。具体为：

（一）结余留用。定点服务机构总额管理指标发生结余的，经考核合格后，结余部分由医保基金全部支付给定点服务机构。考核内容主要是服务量、个人负担及是否存在严重违规行为等。

（二）超支分担。对于定点服务机构因医疗费用水平上涨等原因产生的超支部分，医保基金分担比例不超过30%；对于因服务量、药品供应的合理增加等产生的超支部分，医保基金可按照较高比例分担，具体比例视预算执行情况确定；定点服务机构发生严重违规行为的，超支部分医保基金不分担。

八、《办法》在支持定点服务机构做好药品供应保障方面有哪些支持措施？

答：《办法》明确支持定点服务机构做好药品供应保障工作，主要体现在三个方面。

（一）在中期调整环节。明确可根据患者用药流向变化等情况，调整增加定点服务机构的医保额度。

（二）在年终清算环节。明确对定点服务机构因增加药品供应产生的超支，由医保基金按照较高比例分担。

（三）支持医药分开。鼓励定点零售药店按照不高于同期公立医院的价格，向参保人员提供处方外配服务，切实减轻患者用药负担，所发生药品费用，不占用定点零售药店总额管理指标，而是纳入开具处方定点医疗机构的总额管理指标核算范围。

九、《办法》在支持医改分级诊疗方面有哪些支持措施？

答：《办法》明确了多项对分级诊疗的支持措施。一是在预算分配环节。明确提出预算分配工作要重点向开展家庭医生签约的基层医疗卫生机构倾斜，对医疗联合体实行医保基金打包支付或相互调剂，支持医疗联合体内统筹使用医保额度。二是在中期调整环节。明确可根据分级诊疗、医疗联合体建设和家庭医生签约等工作推进情况，根据患者就医流向变化调整增加基层医疗机构的医保额度。

十、《办法》实施后，定点服务机构如何参与医保总额管理工作？

答：《办法》明确要建立医保经办机构与定点服务机构间的协商机制。医保经办机构在总额管理指标分配、调整和年终清算方案制定过程中，应当加强与定点服务机构的沟通协商，并向定点服务机构公开年度医保基金收支预算。沟通与协商应当集体进行，保证过程的公开透明。参加沟通与协商的定点服务机构应具有代表性，反映不同区域、级别、类别定点服务机构的情况。

十一、《办法》从什么时间开始执行？

答：《办法》自         2018     年     10     月     10     日起    执行，***         2022     年     3     月     31     日    废止。自本办法执行之日起，《市人力社保局市财政局市卫生局关于印发天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法的通知》（津人社局发〔2014〕41号）同时废止。