打赢医保异地就医联网结算攻坚战

9月底全部三级部分二级医院实现直接结算

本市自2016年启动医保异地就医联网结算以来，步伐不断加大，节奏不断加快，先后出台了7个政策文件，率先实现了与***结算平台有效对接，开通并上传了37家定点医疗机构，完成了与29个省市联网测试，备案参保人员1.7万名，9个省市的参保人员通过联网实现住院即时结算，政策制定、机构联网、人员备案、资金管理等方面均取得阶段性成果。

按照***统一部署，本市将于9月底前全面实现异地就医住院直接结算。面对最后冲刺，人力社保部门全力推进，按照既定的“时间表”、“路线图”，坚持“四大原则”，采取“五大举措”，实现“三大利好”，确保高质量完成目标任务。

“四大原则” 保障惠民政策有效落地

为保障异地就医住院直接结算总体目标完成，本市坚持遵循“四大原则”：

规范便捷。坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

循序渐进。坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险，结合各地信息系统建设实际情况，优先联通异地就医集中的地区，稳步全面推进直接结算工作。

有序就医。坚持与整合城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度的推进相结合，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。

统一管理。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

“五大举措”推进异地结算有序开展

本市采取五项举措，推进医保异地就医住院直接结算工作有力有序进行。

对接平台。本市对医疗保险信息系统结算数据接口进行了改造，搭建了异地就医直接结算系统环境，完成了定点医疗机构新增、参保人登记备案、预付金额度、入院登记、费用录入、出院结算等功能模块的联调测试，为医保异地就医住院直接结算顺利推进打下了坚实基础。

确定机构。在实地测试基础上，确定了阜外医院、301医院、北京大学人民医院等19家北京市定点服务机构，以及河北省医科大学第二医院等4家河北省定点医疗机构，作为首批本市参保人员京冀两地异地联网结算定点医疗机构。同时，本市37家定点医疗机构通过异地就医联网调试，其中天津医科大学总医院、一中心医院、泰达国际心血管病医院等17家定点医疗机构通过了8个省的真人真卡实地测试，具备服务异地就医参保患者的条件。9月底前，本市承担异地就医任务重的医疗机构，将进一步扩大到本市全部三级医院和部分二级医院，总的医疗机构不少于62家，确保外地来津人员可以在本市主要医疗机构得到更加全面的医疗服务、更加便捷的医保结算。

统一标准。统一了异地就医医疗费用审核标准，即异地安置人员在居住地定点医院就医，执行就医地“三目”（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准目录）报销政策，同时，医保起付线标准、统筹基金支付比例、最高支付限额按本市基本医疗保险相关政策规定执行。

扩大备案。8月底前，将本市异地就医备案人员范围扩大***异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员，并从职工医保扩大到居民医保参保人员。

严格监管。将异地就医人员纳入本市医疗保险信息系统，实行统一管理和服务。一方面，规范定点医疗机构诊疗服务行为，加强成本控制，减轻参保人员负担；另一方面，依托医疗保险实时监控系统，开展对异地就医诊疗行为的监管，对住院时间偏长、住院费用偏高的个案重点监管，确保医保基金安全。

“三大利好” 切实增强群众获得感

据悉，实现异地就医联网结算后，参保人员将在全国范围内实现异地就医“一卡通”刷卡联网结算，能够切切实实地看得到变化，享受到实惠。主要可以获得“三大利好”：

流程简化。实现异地就医联网结算后，异地就医发生的医疗费用，实行“一站式”服务和“一单制”结算，与在本市范围内就医不存在任何差别，参保人员将享受到更加快捷、便利的经办服务。

负担减轻。异地就医联网结算前，异地安置居住的参保人员异地就医过程中，需要先行垫付医疗费用，并按照垫付医疗费用报销办法申请报销，存在垫付医疗费资金压力大、报销时限长、报销手续及流程复杂等问题。异地就医联网结算后，直接实行联网刷卡报销，参保人员无需再垫付医疗费用，也不必往返两地报销，进一步缓解了资金垫付医疗费压力。

待遇提高。异地就医联网结算前，由于全国各地用药习惯和诊治的方法不同，各医保统筹地区执行的医保“三目”不尽相同，导致参保人员回参保地报销过程中，因不符合参保地医保“三目”要求，部分医疗费用不能报销。实行异地就医联网结算后，参保人员按照异地医保“三目”和参保地报销政策报销，进一步提高了医疗保险实际报销比例，提高了医疗保障水平，确保了参保人员公平享受基本医疗保险权益。