保基本 惠民生 促改革焦作市医保治理现代化保障“病有所医”纪实

推进医保治理体系和治理能力现代化，是提升为民服务、增进民生福祉的重要途径。多年来，市医疗保障局持续深化医疗保障体制改革，保基本，夯基垒台，立柱架梁；惠民生，全面推进，积厚成势；促改革，开拓创新，统筹推进，逐步构建保障基本、覆盖全民、统筹城乡的全民医保体系，实现从无到有、从有到优的医疗保障新格局，医保治理现代化能力和水平持续提升，形成焦作特色“病有所医”医保新模式，为全省医保改革提供了可借鉴、可复制的探索经验。

保基本，医疗保障体制机制逐步完善

从2000年8月建立城镇职工基本医疗保险制度，到2017年实现城乡居民医保整合，再到2019年市医疗保障局挂牌成立，随着部分职能的划转，焦作市以基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险为主体，以城乡医疗救助为托底，医保扶贫救助共同发展的医疗保障制度体系初步建立，政策体系不断完善，为更好地服务参保群众提供了坚强的制度保障。去年年底，全市基本医疗保险参保对象由2000年的12万人覆盖到348.1万人，参保率稳定在96%以上，基本实现应保尽保。

随着医疗保障体制机制的逐步建立，全市医保部门扎实践行为民服务宗旨，积极推进从管理型部门向服务型部门转变，不断优化医疗保障经办服务，让参保群众享受到优质高效的医保服务，参保群众的满意度进一步提高。今年4月，市医保中心先后被授予全国巾帼文明岗和市工人先锋号称号。

让群众少跑腿，让信息多跑路。全市医疗保障系统持续深化“放管服”改革，推动“六个一律取消”工作，对所有业务经办流程进行梳理，从源头上彻底清理“无谓证明”、推动“减证便民”，基础工作全面推行批量业务“提前预约”、窗口经办“延时服务”、参保群众“引导服务”的做法，并免费为流动参保人员邮寄医保参保凭证，方便参保人员办理医保转接手续，有效解决了医保关系异地转移周期长、参保人员来回跑的问题。

发挥“互联网+”作用，医保服务更加便捷。全市医疗保障系统推行医保缴费基数网上申报模式，实现了参保单位“足不出户、指尖申报”。去年，市直1700余家参保单位（占市直参保单位总数的80%）实现互联网顺利提交，通过现场审核确认，经办手续不断简化，实现了基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险“一单式”结算，县域内医疗保障与医疗救助、医保扶贫托底救助的“一站式”结算。

异地就医即时结算，群众满意度不断攀升。2017年，全市统一的职工医保软件系统正式上线，实现市域内医保“一卡通”，参保职工可在全市670家定点医疗机构刷社保卡就医购药。截***目前，焦作市省内异地就医直接结算定点医疗机构达到30家，跨省异地就医直接结算定点医疗机构达到32家，实现县级以上全覆盖。

惠民生，医疗保障待遇水平逐步提升

随着待遇政策不断调整、药品目录持续扩大、推动***药品目录及谈判药品政策的落地见效，焦作市医疗保障政策红利落地落实落细，全市参保群众及时享受到更好的医保待遇。

切实把好事办好、实事做实。今年1月，焦作市实行新版药品目录，纳入医保目录药品2987种，协议期内谈判药品118种，更多救命救急的好药纳入医保报销范围。同时，部分用于治疗癌症及罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的药品纳入门诊特定药品管理，由责任专业医师明确诊断开具处方后，参保患者即可在定点医药机构直接购买，解决了患者必须住院治疗才能享受报销政策的问题，大大减轻了重病参保患者的用药负担。扎实推进省委、省政府重点民生实事，将80岁以上城乡居民参保老人住院费用报销比例提高5个百分点，按期完成待遇调整和追溯补报工作。

医保扶贫扎实推进，贫困人口获得感和幸福感不断增强。去年，市医疗保障局进一步完善“两定制兜底线”医保精准扶贫托底救助办法，扩大了救助范围，一方面取消贫困人口在县级和市级定点医疗机构住院救助起付标准，另一方面将贫困人口市域外住院费用纳入托底救助范围。去年，焦作市18.89万名困难群众被纳入大病补充医疗保险保障范围，享受待遇1.93万人次，报销金额1376.9万元；65500名建档立卡贫困人员被纳入医疗保险精准扶贫托底救助范围，基本医疗保险应保尽保，发生医疗费用65004人次，医疗总费用1.23亿元，报销救助金额1.1亿元。

聚力打好“组合拳”，全力作好新冠肺炎救治保障。面对突如其来的新冠肺炎疫情，市医疗保障局将人民群众生命安全和身体健康放在***位，及时出台政策，实现“两个确保”：对新冠肺炎患者发生的医疗费用，实行“先救治后结算”，在基本医保、大病保险、医疗救助等政策范围内的费用报销后，个人负担部分由财政给予兜底补助，确保患者不因费用问题影响就医；提前向新冠肺炎救治定点医疗机构拨付专项医保基金，用于患者救治，专项费用不占当年的总额预算指标，确保收治医院不因支付政策影响救治。全市医疗保障系统已向73家定点医疗机构预付资金2924.49万元，其中市本级拨付1050万元。为避免疫情交叉感染，最大限度地维护办事群众的健康和安全，又不影响群众享受医保待遇，市医保部门下发了疫情防控期间优化医疗保障经办服务的通知，明确多项非接触式业务办理便民措施。实行容缺受理和事后补交材料，参保单位和定点医疗机构可通过电话、微信或邮箱登记办理参保登记、异地就医备案、门诊重症慢性病鉴定申请、征缴计划查询等业务，实现“不见面办”；实行“长处方”管理，减少患者到医疗机构就诊配药次数，保障参保患者长期用药需求，实现“便民办”；对受疫情影响无法按时缴纳基本医疗保险费用的，允许疫情结束后补办补缴，不影响参保人员享受待遇，实现“延期办”。

促改革，医疗保障发展步伐不断加快

持续推动多项改革落地，全面增强医保基金抗风险能力，管好、用好老百姓的“看病钱”“救命钱”，保持医疗保障事业的可持续发展。

市医保部门积极探索医保支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，实行总额预算下、以329种单病种结算为主的多元复合式结算办法，明确住院总费用限额标准、各类别定点医疗机构按人头付费定额标准、各类别定点医疗机构综合量化指标，同时采用“结余奖励、超支合理分担”的办法，激发定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内在动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，有效抑制了医疗费用过快增长的势头。

开展集中带量采购工作，推动药品费用大幅下降。焦作市被确定为河南省医药集中带量采购市级区域联盟试点城市之一，将按照***组织药品集中采购和使用试点扩围工作有关要求，与新乡市开展区域联盟医药集中带量采购工作，对部分临床技术成熟、使用数量较大、竞争相对充分的医药进行带量采购，以量换价，显著降低了相关疾病药费负担，让焦作市参保群众用上质优价廉的药品。

没有全民健康，就没有全面小康。市医疗保障局将坚持补短板、堵漏洞、强弱项，在医保制度建设、市级统筹、支付方式改革和机构队伍建设等方面进一步加大力度，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，不断满足人民群众对健康福祉的美好需要，让百姓“看得上病”“看得起病”“看得好病”，实现以医保治理现代化保障“病有所医”的目标，努力开创焦作医疗保障事业发展新局面，为决胜全面建成小康社会作出医保系统新的更大贡献！