人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第4709号建议的答复

您提出的关于加强医保基金管理的建议收悉，现就涉及我部职能的内容答复如下：

关于您提到的规范职工医保个人账户使用的问题，按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定，职工个人账户只能用于支付在定点医药机构发生的符合医保支付范围的医药费用。但正如您所指出的，随着医保结算便捷性的不断提升，由于我国药品零售企业分布范围广、数量多，管理水平参差不齐，执行医保政策的严谨程度差别较大，违规使用社保卡的行为时有发生。

虽然医保个人账户资金不参与社会共济，相关违规行为主要损害的是参保人本人的利益，但此种现象仍属于医保资金的流失，甚***滋生了违法犯罪。对此，各级人社部门予以高度重视，积极采取了一系列措施，不断加强对定点零售药店药品销售行为以及参保人员购药行为的监管。

一是完善医保定点医药机构管理。我部分别于2014年、2015年下发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），要求地方适应新形势，改进医保定点管理方式，进一步完善医疗保险服务协议，强化定点退出机制，建立医保费用监控预警和数据分析平台，同时发挥经办审核稽查、社保行政监督以及社会监督各方的综合作用，形成合力。

在对定点零售药店进行协议管理时，我们对其服务内容、服务质量、奖惩措施、退出机制等内容进行了严格规定，各地在实际操作中也进行了细化。如一些地区在协议中明确要求生活用品不能与药品放在同一区域，须对购药人进行“人卡比对”等；一些地区明确约定一旦查实药店有利用社会保障卡套取现金行为，立即终止服务协议，连锁药店一定时期内有一定数量的门店发生上述行为，立即终止与所有门店的服务协议；还有一些地区探索将定点药店药品的购、销、存情况纳入监管范围。

二是全面推进医保智能监控工作。为充分利用信息化手段做好医保医药服务监管，2012年我部着手研发了医保智能监控软件并组织开展试点，在总结经验的基础上，2015年我部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），对各地建设完善医保智能监控系统提出了要求。目前，全国已有近50%的统筹地区启用医保监控系统，其中10个省已覆盖全省所有统筹地区，初步实现了对门诊、住院、药店等各类医药服务行为和就医购药行为的全面、及时、高效监控。一些地方根据监控结果，锁定了实施违法违规行为的机构和个人，对医药机构处以终（中）止服务协议、对医务人员处以停止其提供医保服务资格、对参保人员处以暂停社保卡待遇，并纳入医保信息系统“黑名单”管理，大大规范了医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医购药行为。

三是发挥多方监管作用。***层面，我部积极加强与卫生、药监、物价和公安等部门协作配合，依法依规加大反欺诈骗保工作力度。在新的刑法解释明确欺诈骗取社会保险金属于诈骗罪基础上，2015年我部会同公安部联合下发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号），促进医保监管与司法执法的有效衔接，联合打击诈骗、套取医保资金行为。各地也根据实际情况采取措施，动员各方面力量参与医疗保险监督工作。一些地方联合药监等部门，通过对定点零售药店实施电子监控、开展联合检查等措施，有效打击了违规持卡购药等行为。一些地区从社会聘请医保监督员，参与对定点服务机构明察暗访。还有一些地区借助行业协会平台，发起制定《基本医疗保险定点药店行业自律公约》，并互派监督员驻店监督。

下一步，我们将进一步完善定点零售药店协议管理，结合药品零售行业标准的执行，统一规范定点准入标准，健全退出机制，建立适应医保要求的定点药店管理和财务制度以及药品购销存管理机制。全面开展对定点零售药店的监管工作，通过升级完善医保智能监控系统，实现事前、事中、事后全程监管；建立完善针对医务人员和参保人员的信用体系，并探索纳入个人信用征信系统。同时，考虑到对使用社保卡套取医保基金的处理涉及多环节、多部门，我们还将进一步加强与相关部门的联动，建立完善多部门的反欺诈联动机制，对侵害医保基金的违法违规行为，及时通报移交，加大震慑和打击力度。并且，我们还将要求和指导有关行业协会，加强行业管理约束。

此外，各地按中央要求，积极探索完善个人账户使用办法，主要是通过调剂个人账户资金，探索建立门诊统筹，在保障门诊大病基础上，逐步将一些门诊小病、常见病纳入支付范围。下一步，我们将按照党的十八届五中全会和“十三五”规划纲要要求，总结地方经验，研究改革完善个人账户政策，建立职工门诊统筹，探索职工用个人账户结存资金为家属缴纳居民医保及大病保险保费等。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2016年7月11日