人力资源社会保障部对十二届全国人大三次会议第3597号建议的答复

人社建字〔2015〕50号

您提出的关于建立拖欠医保监督机制搭建全国异地结算平台的建议收悉，经商卫生计生委，现答复如下：

一、关于医保结算

医疗保险经办机构与定点医疗机构按照签订的协议中规定的结算周期进行结算，全国绝大多数地区的结算周期为月。但是，少数地区确实存在医保回款不及时的问题。对此，我部开展了全国医疗保险经办机构与定点医疗机构费用结算情况的专项调查，发现医保回款不及时既有医保与医院的结算工作衔接不畅，也有财政拖欠导致未支付等问题。

下一步，我部将从以下几个方面加以改进：一是做好预拨工作，缓解医疗机构垫付资金的压力。二是督促各级经办机构不断完善规章制度，积极加强信息网络建设，提高费用结算效率，逐步取消手工结算，缩短拨付时差，确保医疗费用得到按时结算。三是建立医保经办机构与医院的沟通机制，将矛盾解决在萌芽阶段。医院、医保双方应互通调查反馈信息，及时处理结算费用。

二、关于医疗保险城乡统筹

为适应我国社会经济发展，建立更加公平可持续的社会保障制度，党的十八大和十八届三中全会明确了整合城乡居民基本医疗保险制度的要求。自2009年以来，按照深化医药卫生体制改革部署，地方积极进行试点。目前，已有8个省级区域、其他省的35个地级区域和部分县市探索开展医疗保险城乡统筹工作并取得了明显成效：一是群众得实惠，城乡统筹后城乡居民特别是农村居民的保障待遇有了显著提高，同时医保关系转移接续更方便；二是医疗保险管理服务效能明显提高，解决了重复参保、重复补贴、重复建设等问题；三是统一制度规范和服务流程，增强了医疗保险对医疗服务的支持和监控能力。

下一步，我们将按照党中央、国务院要求和部署，积极推进医疗保险城乡统筹工作，做好城乡居民医疗保险服务和待遇的衔接，确保工作顺利开展，群众得到实惠，管理服务效能得到提升。

三、关于付费制度改革

改革完善基本医疗保险支付制度，是党中央、国务院在深化医药卫生体制改革中提出的一项明确要求。付费方式是医疗保险基金支出的总阀门，通过改革付费方式，建立激励与约束相结合的管理机制，调动医疗机构和医务人员主动控制医疗费用、提供合理医疗服务的积极性。为此，我部按照党中央、国务院要求，在及时总结各地探索经验的基础上，制定印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），明确了付费方式改革的目标路径，提出以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊治疗探索按病种付费，有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的原则要求。2012年，我部会同财政部、原卫生部制定了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），进一步明确总额控制的工作方法，提出用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。到2014年底，全国已有85%的统筹地区开展医保付费总额控制，70%左右的统筹地区开展按病种付费，部分统筹地区还实施了按人头、按单元等付费方式，复合式医保付费方式初步建立，对规范医疗机构行为、控制医疗费用过快增长起到了积极作用。

付费方式改革和完善是一个长期过程，特别是在当前人口老龄化进程加快、医疗科技快速发展，高端医疗资源过于区域化集中、有序就医格局尚未形成的形势下，加快推进基本医疗保险付费方式改革更显迫切。我们将继续加强沟通协调，建立部门联动机制，做好顶层设计，按照新医改的总体要求，不断提升管理绩效。

四、关于完善医保筹资

为了保障基本医疗保险制度平稳运行，我们正在抓紧研究完善筹资机制。人力资源社会保障部、财政部联合印发了《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2015〕11号），提出今年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。同时，个人缴费在2014年的基础上提高30元，达到人均不低于120元。下一步，我们将进一步建立完善政府、用人单位和个人合理分担、可持续的筹资机制。

五、关于异地就医医疗费用结算

为解决参保人员异地就医时的医疗费用结算问题，2009年我部印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），提出了提高医保统筹层次、推进省内联网结算、积极探索跨省异地就医结算的工作思路，指导各地积极推进相关工作。

目前，职工和城镇居民医保已基本实现市级统筹，北京、天津、上海、重庆4个直辖市和海南、西藏2省（区）实行了省级统筹。多数市级统筹地区已经实现了市域范围内医疗费用即时结算。全国已有28个省份建立了省内异地就医结算系统或利用省级大集中系统形成对省内异地就医结算的支持能力，22个省实现了全省范围医疗费用直接结算。2014年，我部会同财政部、***卫生计生委印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号），根据分层次推进的思路，从完善市级统筹、规范省内异地就医结算、完善跨省异地就医政策、做好异地就医管理服务、提升信息化水平和加强组织落实等方面提出了要求，以此加强对全国异地就医结算服务工作的指导，提升医保管理服务水平。文件明确，2014年，完善基本医疗保险市级统筹，基本实现市级统筹区内就医直接结算，规范和建立省级异地就医结算平台；2015年，基本实现省内异地住院费用直接结算，建立***异地就医结算平台； 2016年，全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

与此同时，新农合也在大力推进信息化建设和即时结报。一是普遍开展省内异地就医即时结报。目前，20多个省份建立了与省市级医疗机构、县级新农合信息平台互联互通的省级信息管理平台，90%的县实现了新农合经办机构与省市级医疗机构异地结报。二是部分地区自助探索跨省就医结报工作。如淮海经济区由江苏省徐州市12家市级医疗机构与周边江苏、山东、河南、安徽58个县的新农合经办机构签订服务协议，实现了计算机联网管理和现场刷卡结报，覆盖5000多万参合农民。三是卫计委从2011年起开始建设***新农合信息平台。目前，***平台已经实现与部分省级平台和部分大型医疗机构的试点联通。2015年1月，***卫生计生委与财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》，要求各地选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托***新农合信息平台开展跨省就医费用核查和结报试点，切实方便广大参合农民。目前，各省已经制定实施方案，部分地区开始试点。

下一步，我们将指导各地贯彻落实文件要求，积极推进异地就医结算服务工作，维护广大参保人合法权益。

六、关于加强医疗服务监管

近年来，欺诈骗保事件时有发生，损害了广大参保人员的切身利益，影响了医保制度的平稳健康可持续发展。对此，我部积极采取措施，加强对医疗服务行为以及就医行为的监管，确保基金安全。一是进一步推进付费方式改革。加快推进总额控制基础上的复合式付费方式，建立和完善对医疗机构的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。二是加强基金监管、反欺诈骗保机制建设。在总结地方经验的基础上，去年，我部印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），从完善服务协议管理、优化信息化监控手段、充分发挥各方面监督作用、明确处理处罚程序等多方面对医保监管进行了工作指导。三是指导地方充分利用信息系统实现对医疗服务的实时监控，逐步在全国范围内建立医疗服务实时监控系统。2012年，我部组织研发了***基础版医保实时监控系统，经过地方试用后又做了进一步完善，将于2015年全面推开。四是进一步加强与卫生、药监、物价和公安等部门协作，对涉及卫生、物价、工商等部门的违规行为，由社保行政部门移交相关行政部门处理；对涉嫌犯罪的违法行为，由社保行政部门或经办机构直接移送公安机关，以此加大对诈骗、套取医保资金行为的打击力度。五是完善法制建设。配合全国人大常委会专门作出法律解释，明确将欺诈骗取社会保险待遇的行为纳入刑法诈骗公私财物范围，为打击欺诈骗保提供了法律依据。

上述措施的实施，加大了对医疗费用发生各环节欺诈骗保行为的打击力度，有效维护了基金安全和参保人员的合法权益。下一步，我们将结合付费方式改革、异地就医直接结算、建立医疗监控信息系统等工作的推进，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障参保人员权益，维护基金安全。

七、关于全面推进城乡居民大病保险

目前，各地城镇居民大病保险制度建设工作正在快速推进。全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均已出台推进大病保险的工作方案并进行专项部署，80%以上统筹地区已启动实施大病保险，2/3以上开始支付待遇，其他地区也正在积极推进中。下一步，我们将配合相关部门进一步完善大病保险筹资和待遇支付等相关政策，规范经办管理和服务，确保群众得到实惠，制度可持续发展。

八、关于城乡居民医保信息网络服务平台建设

为适应社会保险提升统筹层次、增强***管理和风险防控能力、建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度等要求，各地均在大力推进数据集中、系统整合、信息共享工作。目前全国大部分地区已经建设地市级社保（医保）系统，以一个系统支撑职工医疗保险、城镇居民医疗保险业务。同时各地普遍实现了与定点医疗机构、药店的联网，实现了统筹地区范围内医疗费用即时结算。除四个直辖市外，黑龙江、内蒙古、陕西、广西、贵州、宁夏、青海、新疆、新疆兵团等地，正在推进省级集中的社保（医保）系统建设。天津、宁夏、重庆等已实现医保城乡统筹的地区，进一步扩充功能覆盖了农村居民医保业务。这种从服务对象出发，基于一个系统实现业务统一办理的模式，大大提高了办事效率，方便了参保人员流动，提高了信息共享程度，降低了系统建设和行政成本。

为建立政府部门间信息交换机制，实现业务协同和信息共享，我部积极推进与其他政府部门的数据交换，分别与公安、民政、卫生计生等部门签署了数据交换协议，主要包括人员基础信息、医疗资源配置、职业病、人口计生、社会救助、社会福利、殡葬等共享信息。同时与公安部联合下发了关于两部数据交换的通知，为下一步实现部门间信息对称、降低社会保障公共资源错配率、合理配置公共资源均提供了有力的技术手段。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2015年7月1日