人力资源社会保障部对政协十二届全国委员会第三次会议第1896号（社会管理类162号）提案的答复

人社提字〔2015〕151号

您提出的关于厘清养老和医疗边界防控医养结合的医保基金风险的提案收悉，经商民政部、财政部，现答复如下。

一、关于厘清养老和医疗边界，避免“救命钱”被侵蚀

按照社会保险法和基本医疗保险有关规定，基本医保基金用于支付规定范围内的医疗费用。纳入基本医疗保险报销范围的药品、诊疗项目必须符合临床诊疗必需、安全有效、价格合理或费用适宜的要求，纳入报销范围的医疗服务设施必须由定点医疗机构提供。这些规定明确了基本医疗保险的责任边界，即保障参保人能够享受基本的医疗保障。参保人在基本医保之外的需求，可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

您建议中提到的部分“医养结合机构、养老机构内设医务室打医保‘擦边球’”等现象确实存在，这些违约违规行为是基金运行的潜在风险之一，也是我们目前医保基金运行管理的重点之一。为了加强对包括上述机构在内的医保定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为的监管，防范“救命钱被侵蚀”，2014年我部印发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），今年会同公安部印发《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号），并推动出台刑法解释，明确了欺诈骗取社会保险金属于刑法所指的诈骗罪，进一步做好医保监管与司法执法间的衔接。在此基础上，加强对地方的工作指导，确保医保基金安全。一是加强预算管理，规范基金收支行为。二是完善监督体系，加大风险管控力度。三是深化付费方式改革，完善激励约束机制。四是推进信息网络监控，逐步实现实时监管。下一步，我们将会同相关部门，进一步加强医保基金监管，规范基本医保待遇，既保证参保居民合法权益，又防止基金福利化倾向，实现基本医保制度的可持续发展。

二、关于扩大医保筹资机制，防止人口老龄化带给医保的隐性风险加剧

目前，三项基本医保基金收支总规模超过2万亿。总体上看，医保基金运行平稳，但地区间情况不一，基金运行风险逐步显现，基金累计结存增速放缓，当期结余率持续走低，同时地区间基金结存分布不均，盈余和赤字并存。从全国基金运行分析来看，连续提高医保待遇、人口老龄化加速、医疗费用持续高位增长是影响基金收支的主要因素，且持续周期长，对医保制度平稳运行具有长期性、基础性的影响。针对人口老龄化给医保制度运行带来的潜在风险，我们也在会同相关部门抓紧研究应对措施，进一步完善基本医保费率和待遇调整机制，健全医保基金运行风险防范机制。

对您提出的“扩大医疗保险基金筹资渠道，调整退休人员不缴费政策，将国有股减持所形成的社保基金按一定比例划拨医保基金，统筹福利彩票公益金提取一定比例用于老年人医疗保障事业，发行医疗保险债券等，以弥补退休人员医疗保险费没有积累的缺口”，对相关工作推进很有启发，我们将会同财政部等有关部门认真研究。

三、关于加强顶层设计，试行老年长期照护保险

***高度重视解决老龄社会带来的长期照护问题，新修订的《老年人权益保障法》、《社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》、《社会保障“十二五”规划纲要》和《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）等都对探索开展老年照护保障工作提出了要求。各级政府相关部门按照***文件精神，开展了多种形式的探索实践。例如，从2012年起，山东、吉林的部分地市和上海等地探索建立了老年长期照护保险制度，以基本医保基金为主要筹资渠道，充分利用基层医疗卫生机构和护理院、护理站等服务资源，对规定的医疗护理服务费用进行补偿，取得了一定成效。部分省市积极推进建立多种形式的老年福利制度，对高龄老人、经济困难老年人和经济困难的失能老年人给予补贴。此外，少数商业保险公司开发了长期照护保险项目，对符合条件的投保人的照护需求给予现金赔付。

从缓解老龄化社会压力的战略高度和社会保障体系建设的长远发展看，探索建立中国老年长期照护保障体系是经济社会发展的必然需要。建立长期照护保险，需要完善的照护服务体系、护理评级和管理制度作为支撑。由于国内长期照护服务的提供体系还不健全，服务标准、项目内涵、价格确定、质量评估和人才培养等还有待完善，长期照护保险的制度建设受到制约。下一步，我们将结合***老年服务保障规划，系统推进长期照护保障体系研究，在部分条件相对成熟的地区或人群中先行开展试点。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2015年8月20日