人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第6112号建议的答复

您提出的关于建立全国统一的城镇基本医疗保险门诊慢性病特殊病管理制度的建议收悉，经商财政部、***卫生计生委，现答复如下：

目前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障体系基本建成，全民医保基本实现。截***2015年底，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称职工医保、居民医保和新农合）三项基本医疗保险覆盖人数超过13亿，参保率超过95%。总体上看，三项制度基本满足了参保人的基本医疗保障需求。城镇基本医疗保险制度建设完善过程中，不排斥任何疾病。***在落实保障住院和门诊大病的同时，还注重将保障范围逐步延伸到门诊小病，并不断提高总体保障水平。一是建立和完善门诊统筹。职工医保实行社会统筹和个人账户相结合，统筹基金主要用于支付住院和门诊大病，个人账户主要用于支付参保职工的门诊医疗费用和定点药店购药费用。目前有些地区正在积极探索建立职工医保门诊统筹。城镇居民医保在重点保障参保人员住院和门诊大病医疗支出的基础上，推进建立居民医保门诊统筹，逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入基本医疗保险保障范围。目前，90%以上的地区已经普遍建立了居民医保门诊统筹。二是注重采取措施减轻门诊慢性病、特殊病治疗费用负担。***要求各地要根据医疗保险基金收支情况，把一些病期长、治疗费用高的门诊慢性病和特殊病，例如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗纳入基本医疗保险保障范围。同时，绝大部分地区也都开展了新农合特殊病种大额门诊补偿。目前各地也制定了一系列相应的管理和支付办法，根据2015年全国医疗生育保险运行分析报告，目前，职工医保费用中用于门诊和门诊大病的费用分别占到了30%和10%左右；城镇居民医保费用中用于门诊和门诊大病的费用分别占到了12%和5%左右。

关于您提出的制定统一门诊特殊慢性病准入标准的问题，目前是由各地区根据实际合理确定。门诊统筹支付水平要与当地经济发展和医疗消费水平相适应，与当地城镇居民基本医疗保险筹资水平相适应。关于将慢性乙型肝炎纳入特殊慢性病病种范围的问题，目前各地均已明确了门诊慢性病的保障范围，据了解，全国80%左右的省会城市已将慢性乙型肝炎纳入门诊特殊慢性病范围，同时也制定了相应的管理办法，减轻了大部分乙肝患者门诊医疗费用负担。但由于城镇居民医保和新农合的筹资水平还相对较低，保障水平特别是门诊保障水平还很有限，加上统筹层次还主要为市级或县级统筹，各统筹地区医疗保险筹资和保障水平差距较大，各地纳入统筹基金支付范围的门诊特殊病种也有所不同。

关于中央财政加强对贫困地区医疗保障支持的问题。新医改推进以来，中央就不断加大财政投入，加快医疗保障体系建设，在满足群众基本医疗需求的同时，注重加强包括门诊在内的重特大疾病保障机制建设，并侧重向贫困地区和困难人员倾斜。中央财政在安排城乡居民医保补助资金时，已重点向中西部地区（贫困地区多位于中西部地区）进行倾斜，2016年城乡居民医保政府补助标准为每人每年420元，其中，中央财政对西部和中部的补助标准分别为300元和240元，补助比例分别提高到71.43%、57.14%。

关于规范门诊报销程序，保障患者隐私的问题。各地在建立完善门诊保障机制过程中，为提高门诊保障效率，严格基金管理，十分注重对门诊统筹和门诊特殊病种的监督和管理。一些地方实行了一些门诊特殊病管理的审核程序，目的也是为了加强监管，方便群众门诊就医报销。就您提出的部分地市需经单位或社区审核、提供证明的问题，我们与安徽省社保中心进行了核实，铜陵、马鞍山市已将原《铜陵市基本医疗保险慢性病门诊医疗费用补助暂行办法》废止，目前在具体报销流程中并不需要提供单位或社区证明。黄山市为方便参保人员慢性特殊病报销，由患者单位统一填写《报销受理单》，附发票、门诊病历等资料，由单位医保经办人员统一送市医保中心报销。阜阳市要求在慢性特殊病门诊申请表格上由所在单位或社区签署意见，取得慢性特殊病门诊卡，报销时无需单位提供证明材料。

关于您在建议中提到的增加开药量问题。原卫生部2006年颁布实施了《处方管理办法》，明确医生处方一般不得超过7日用量；急诊处方不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方量可适当延长，但医师必须注明理由。对此问题，***卫生计生委已组织心脑血管疾病、糖尿病、精神病、肝病等专业的慢性病专家及药事管理委员会药学专家，就“放宽慢性病患者处方限量”相关问题进行了深入研究。专家研究认为：对于部分病情稳定的慢性病患者，适当放宽其处方限量（特殊药品除外），有利于方便患者就医并减轻门诊就诊压力。为此，***卫生计生委已委托中华医学会组织相关专业分会对具体专业的慢性病处方限量作进一步研究明确。

您的建议对我们的工作很有启发和指导意义。我们将按照全面深化医改的有关部署，进一步健全医疗保险稳定可持续筹资和待遇调整机制，指导各地规范和加强慢性病、特殊病门诊保障工作，确保包括慢性病和特殊病患者在内的全体参保人的基本医保权益。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2016年7月20日