人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第7354号建议的答复

您提出的关于放开零售药店母婴类产品等非药品产品经营范围的建议收悉，现就涉及我部职能的内容答复如下：

一、关于定点药店的管理

定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。凡是持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的零售药店均可自愿申请承担医保定点服务。***对规范定点药店管理制定了一系列文件。1999年，原劳动保障部下发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕16号），明确了审查和确定定点药店的原则、资格和条件。社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。2000年印发的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本》规定了定点药店的服务范围、服务质量和违约责任等内容。《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》 （劳社厅发〔2002〕6号）要求，个人账户（即医保卡内的资金）禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

2015年，国务院发布《关于***批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），我部印发《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），决定取消社会保险行政部门实施的“两定资格审查”，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。目前，我们正在积极组织制定新的《基本医疗保险定点医药机构服务协议管理经办规程》（以下简称为《规程》）和协议范本，将进一步明确定点医药机构的受理申请、考察评估、协商谈判和协议履行等方面内容。

因考虑参保人员就近购药的需求，以及药店和相关部门、行业协会的意见，多数统筹地区对定点药店采取了“宽进严管”的方式，加强日常监管。到2015年末，全国医保定点零售药店已达21.6万家，基本上能够满足参保人员的购药需求，也促进了零售药店的发展。

二、定点零售药店存在的问题

近年来，随着全民医保制度的逐步实现以及门诊统筹、持卡结算的快速推进，一些定点零售药店在经济利益的驱使下放松了对自身的管理和约束，出现了不规范管理、违规售药的问题，部分零售药店将非医保目录内的药品，甚***生活用品等，串换为医保目录内的药品销售给参保人员，骗取医保基金，严重违反医保管理规定， 2015年已有重庆、上海等地的案例被央视等媒体曝光，社会影响恶劣，严重危害到基金安全。所以，部分人大代表和政协委员也提出了要求严格限定定点零售药店经营范围的建议和提案。

为确保参保人员用药安全，促进医疗机构和药店间以及药店之间的公平竞争，引导零售药店主动规范管理、改善服务质量，***规定了定点零售药店必须要具备的资格条件，并要求各地在具体实施过程中根据当地实际对这些资格条件进行细化。但是，在***层面医保部门并未对定点药店的经营范围做出明确规定，各地根据当地药店的数量、规模、服务人群、经营状况等和经办机构的管理能力、信息系统建设情况等，做出符合本地实际的具体规定，目的是从源头上把控医保基金支付风险。

三、地方探索与下一步工作

截***2015年底，全国基本医疗参保人数超过13亿人。定点医疗机构和药店分别达到13.2万家和21.6万家，基本医疗保险基金支出达到9312亿元，分别比2014年增长9.5%、11.2%和14.5%，基金压力持续增大。

各级医保经办机构通过深化支付方式改革、推进医疗服务智能监控，采用信息化手段，加强医保基金监管，取得了明显效果。如吉林省和江苏省苏州市通过在定点零售药店安装摄像头，实现医保实时监控，就没有对定点零售药店的经营范围做出特殊规定。浙江省金华市通过访问省级医保电子监管码访问平台，将药品电子监管码、销售机构等信息实时上传到国药监管网，实现对定点药店销售电子监管码合法校验、核销等即时监管，防范和杜绝了二次销售、串换药品销售等违规行为。此外，还运用视频取证技术结合人脸跟踪、人脸识别等先进技术手段，对监控视频中出现的人脸进行智能检测、跟踪分析和自动捕获，并实时与医保数据中心该社保卡持有人建模照片进行比对，强化定点药店自觉履行人、卡相符核对的义务，有效防范代刷医保卡、冒名刷卡等行为。徐州在药店安装了进销存管理系统，在医保部门安装了远程视频监控系统，可以实时监控药店的售药、刷卡行为。石家庄市建立了定点药店药品与医保部门代码共享机制，定点药店医保卡购药的信息可传输到医保系统，并推行了可追溯机制。天津市、浙江省湖州市还建立了药师库，规范药师的行为，同时应用信息系统对购药行为进行监控、智能审核和预警监管。这些措施对规范参保人员购药行为、控制不合理医药费用支出发挥了积极作用。但目前从经费保障、技术力量、人力成本等方面来看，还无法在全国20多万家定点药店全部实现实时监控，如全面取消药店经营非药品的限制，可能对医保基金安全带来较严重威胁。

考虑到目前医保门诊统筹筹资水平还比较低，总体保障能力不高，零售药店数量多、分布广、违规违法行为多发、行业管理有待进一步规范等实际情况，下一步，我们将根据门诊统筹工作推进和零售药店行业管理规范，加紧研究有关政策措施，进一步满足参保人员的合理用药需求，保障定点零售药店合法经营的权益。具体从以下几个方面做好工作：

一是完善协议管理。我部将尽快出台《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》和修订协议范本，按照党中央、国务院全面深化改革和简政放权、管办分开的要求，指导地方加强定点药店的管理和服务工作。

二是加强行政监督，并与其他部门协同，加大对欺诈骗保打击力度。根据社会保险法等相关法律法规的规定，加强对定点零售药店执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况的监督检查，发现违法违规行为，及时提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

三是加强智能监控。落实《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号)要求，2016年全面推开智能监控工作，将医保经办由原来的手工抽单式管理转变为全样本、全流程、全时段的信息化智能监控管理。通过设置规则和阈值，自动检查比对，事后统计分析监测医疗服务行为及患者就诊购药行为，保障参保人员的权益和医保基金的安全。鼓励地方医保经办机构与定点药店的信息网络联通，充分利用现代信息技术开展远程监控，加强定点医疗机构和定点零售药店的监管。

您提出的放开医保定点药店经营范围限制、加强对定点药店的监督和处罚力度等建议非常重要，也体现了医疗保险管理和服务的发展方向。我们将认真研究吸收，并不断改进和完善医疗保险管理服务工作。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2016年7月11日