市社保中心发挥职能作用 积极维护参保患者用药权益（保险公司发挥社会保障功能）

1月18日，天津市社保中心组织召开民营医保协议机构医保业务宣讲会，贯彻《市人力社保局关于印发维护参保人员基本用药权益有关措施的通知》（津人社局发〔2018〕2号）精神，落实市人社局总体部署，发挥医保经办职能作用，全力维护参保人员基本用药权益。

会上，医保政策、标准管理、医保监督、支付管理、医保结算等部门分别就《支持和规范民营医疗机构发展相关政策措施》、《规范医保药品管理保障临床合理用药》、《加强医保监督管理 打击欺诈骗保行为 维护基金安全》、《2017协议年度总控管理调整方案 加强民营医疗机构协议管理》、《加强医疗费用审核规范医疗服务行为》做专题宣讲。

市社保中心表示，民营医保协议机构是为全市医保患者提供服务的一支重要力量，是推动医改的生力军，应当在保障参保人员用药权益方面发挥重要作用。医保经办部门支持民营医保协议机构依法依规开展医疗服务，缓解参保患者取药难用药难问题。在贯彻落实市人社局《市人力社保局关于印发维护参保人员基本用药权益有关措施的通知》上，经办部门将主动对接、迎前服务，为各协议机构提供服务和帮助。

450多家民营医保协议机构的医保负责同志参会。

摘自： 2018年 1月 26日 《天津工人报》——医保专刊

两例虚假“门特”被处罚 提醒患者务必规范就医

2017年6月，市医保监督所检查发现，参保患者曾XX和史XX存在办理虚假门特登记的违规嫌疑，经立案审查，证据确凿，二人对此也未为表示异议。在事实调查基础上，市医保监督所认定曾XX和史XX存在以欺诈、伪造证明材料手段骗取社会保险待遇的违法行为。曾XX和史XX二人分别于2017年6月14日和 2017年 6月 22日 主动全额退回了骗取的基本医疗保险基金，分别为109749.71元、82361.78元。市医保监督所对其主动退回基本医疗保险基金的事实，决定适用67号文中“主动消除或者减轻违法行为危害后果的”的规定,对曾XX和史XX均处以骗取金额30%的罚款，同时取消二人的糖尿病门诊特殊病登记。

今年以来，市医保监督所加大监督检查力度，通过医保实时监控系统对参保人员门诊联网结算分病种、分类别进行在线监控，捕捉到多个医疗消费异常信息，在进行相关数据分析、异常排查和历史数据分析后，发现其中一些医保患者存在办理虚假门诊特殊病登记、冒名就医、频繁就医、超量购药等多种违规骗保嫌疑。

上述两例违规案件已经进入了市医保监督所的监控视线，系统显示，二人门特登记情况存在明显异常，随后监督所决定对二人进行约谈核实。

2017年5月26日，曾XX委托其妻子向市医保监督所提供了有关情况说明，承认在2009年委托亲属用假材料为自己办理了糖尿病门特登记，一直违规享受门特医保待遇。

2017年4月26日，史xx按照市医保监督所要求，到天津市***中心医院进行糖尿病门特复查鉴定，次日天津市***中心医院出具《门诊特定疾病复查鉴定意见书》，鉴定意见为不予认定糖尿病门诊特殊病。

据了解，目前本市基本医保按住院、门诊和门诊特殊病分别规定了不同的报销待遇。其中门诊特殊病覆盖糖尿病、偏瘫等13种疾病，患有这13种疾病的参保人员可以在门诊就医，享受住院报销待遇。这项制度的初衷是为了保障慢病患者既可以不用通过住院看病，可直接在门诊就医，又可以不受门诊医保报销水平的限制。但是很多不法人员利用这类政策，通过虚假手段骗取门特患者身份，违规享受相关待遇，侵害医保基金和广大慢病患者权益。

2016年6月，为保障本市基本医疗保险门诊特定疾病鉴定登记的真实性，规范门特病就医诊疗行为，维护医保基金安全和参保人员利益，天津市人民政府发布了《关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号）（以下简称《意见》），规范医保门诊特定病种管理，加强医保监督，实行医保门诊特定病种鉴定管理，决定建立重点门诊特定病种鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门诊特定病种登记。同时实行门诊特定病种患者定点就医和分级诊疗机制，由患者自愿确定定点就医机构。

《意见》规定，医保定点服务机构发生违规骗保行为的，由市人力社保部门追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医保经办机构依法解除服务协议。

医师（药师）发生违规骗保行为的，给予警告，责令改正，情节严重的从基本医保服务医师（药师）名录中删除。

参保人员发生违规骗保行为的，追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并依情节暂停其刷卡就医结算1***12个月。

《意见》强调，医保定点服务机构、医师（药师）、参保人员发生违规骗保行为情节严重的，将移送***司法机关依法处理。

摘自： 2018年 1月 26日 《天津工人报》——医保专刊