探索门诊人头付费方式 破解门诊医疗保障瓶颈

主持人：

大家好！今天到我们医保茶座做客的嘉宾是十六届市人大代表孙兰敏、天津市人力资源和社会保障局医保有关负责人。首先，感谢您两位光临！

孙兰敏代表对本市医疗保险工作一直给予很高的关注，您在市第十六届人大会议上提出了“关于将门诊余额转入来年门诊累加使用的建议”的建议，请您谈一谈这方面情况。

孙兰敏：

好的。为解决年底突击用医保买药问题，市人力社保局高度重视，出台了《关于完善基本医疗保险报销政策有关问题的通知》（津人社局发〔2016〕102号），规定将当年的门诊余额转入来年的住院支付医保费用，来杜绝年底突击买药问题。但是经过调研，听取民声，了解到知道该政策的人群对门诊余额转入住院支付医保费用有意见，认为这样不尽合理。

主持人：

对于上述现象，您的建议是什么？

孙兰敏：

我建议可以将当年门诊余额转入来年门诊累加使用，可以减轻患者的负担，同时也可以杜绝年底突击买药问题。

主持人：

对于孙代表提出的问题和建议，您有什么想法？

负责人：

首先非常感谢孙代表对医保的关注和宝贵的建议。将门诊余额转到住院的初衷有两点：一是门诊的医疗费用对个人的资金风险，相对于住院而言是小的，节约的门诊额度转移到住院，有利于参保患者抵御住院大额资金支出的风险；同时也符合医保基金保大病的根本原则。二是有利于参保患者树立诚信和节约的意识，净化医疗环境。

其实门诊医疗保障一直以来都是我们的工作重点，一方面是很多慢病患者的医疗需求急剧增长，要求提高最高支付限额、降低起付标准、结转剩余额度的呼声不绝于耳；另一方面多数参保患者福利意识严重，过度医疗、年底突击消费、存药浪费等现象屡禁难止，更有甚者倒药牟利，侵害医保基金。

但是在基金支付层面上，我们发现从2012年开始职工人均拥有门诊基金就逐年下降，职工门诊支出总额已经超过住院支出，门诊与门诊特殊病支出总和已经占到基金支出总量的60%以上，是住院的1.6倍还要多。门诊支出的无序增长已经对本市医保制度的可持续发展构成了严重威胁。如何在保证有医疗需求的人能够得到保障的同时，杜绝浪费、骗保违规违法行为，维护基金安全，是医保改革的一道重要课题。

孙兰敏：

那么本市都做了哪些方面的工作？

负责人：

2016年在征求多方意见、反复研究论证的基础上，本市制定并印发了《关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），分别从完善医保报销政策、优化职工医保个人账户管理、推进医保付费方式改革、加强医保监管等几个方面综合施策，目的就是要一方面保障慢病患者的门诊医疗需求，另一方面通过付费方式改革和医保监管规范门诊医保管理，控制门诊医保基金的支出风险。具体措施除了您提到的“实行门诊医保额度跨年积累”，即参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准（封顶线）的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。还包括以下内容：

一、提升个人账户使用效能。自2016年10月医保经办机构按月将参保人员当月个人账户记账金额的70%划入本人社会保障卡金融账户，由参保人自行用于个人负担费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。

二、加快推广门诊按人头付费制度。加快制定门诊特定病种、门诊慢性病按人头付费办法，成熟一个推广一个。

孙兰敏：

市人力社保部门采取了哪些措施呢？

负责人：

市人社局在17号文件的框架下，于同年又进一步出台了《关于完善基本医疗保险报销政策有关问题的通知》（津人社局发〔2016〕102号），一方面对门诊医保额度跨年度积累做了细化，规定参保人员当年结转***次年的门诊医保额度，以截***次年每一次住院时，医保基金支付个人台账记录其上一年度发生政策范围内门诊医疗费用为计算依据。并以截***次年12月31日前，个人台账记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用，作为逐年累加到以后年度住院医疗费报销最高支付标准的计算依据。另一方面，再一次调整了门诊报销起付线，规定自 2016年 1月 1日起 ，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度），且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元；连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元；连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。

主持人：

看来为了破解门诊医疗保障问题，本市已经做了相当多的工作。

负责人：

是的。其实孙代表提到的将门诊余额由转移到住院调整为转移到门诊，这个问题我们在多年前就已经纳入到了研究范围，研究过程中我们发现，要实现孙代表的建议，必须破解以下三个问题：一是改变医保基金的现收现付制度，也就是把当年的支付与当年的筹资彻底分离。但这将从根本上改变医保基金的管理模式，收支的预算平衡问题需要从基本制度层面重新设计。二是必须规范门诊的医疗管理，改变目前门诊随机就医、随机诊疗的无序管理现状，严格门诊诊断，建立以参保患者个人为单位的所有门诊就医信息档案。而这需要卫生行政部门的大力支持和所有医疗机构的全力配合，以及医保、医疗信息系统的全面整合和升级改造。三是必须建立参保患者的就医诚信记录，否则这种把门诊余额逐年结转累加的做法，等于把医保基金支出的预算权利和支付的权利都交给了千万个参保患者，现有的风险控制模式根本无法适应。

孙兰敏：

看来这些任务是短期内无法完成的，下一步，为了破解本市的门诊医疗保障问题，市人力社保部门有什么可行性的办法么？

负责人：

我们计划从长远角度，我们打算深化医保付费方式改革。一是全面实施医保基金总额管理制度，做好2016年度基金清算和2017年度基金分配工作。研究建立以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核体系，强化工作量、满意度、个人负担率的考核；二是加快推进110个住院病种的按病种付费工作，逐步扩大试点病种和医疗机构范围，支持日间手术和日间化疗；三是积极扩大糖尿病按人头付费试点医院范围，开展肾透析、血友病等其他门特病种按人头付费试点；四是开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

主持人：

希望我们的茶座能够成为人大代表、政协委员与政府部门间沟通民意，畅所欲言的桥梁纽带，谢谢孙兰敏代表！我们下次再见！

摘自： 2017年 6月 30日 《天津工人报》——医保专刊