人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第7687号建议的答复

您提出的关于医保体制改革的建议收悉，经商卫生计生委，现答复如下：

一、关于完善医保用药管理

基本医疗保险药品目录是医保基金支付药品费用的基础。现行的***城镇基本医疗保险药品目录（以下简称医保药品目录）分为西药、中成药和中药饮片三部分，共收载药品2196个，其中西药1164个，中成药（含民族药）1032个。从实际使用情况看，医保药品目录基本满足了临床用药需求，有效保障了广大参保人员健康权益，对促进医药科技进步和药品行业发展也起到了积极的作用。新农合在***层面没有制定统一的药品目录，由各省级卫生计生行政部门负责药品目录的制订和调整工作。

由于我国药品数量庞大，基本医疗保险基金承受能力又非常有限，因此不可能将所有上市药品都纳入基金支付范围，必须通过专家评审程序，其中符合临床必需、安全有效、使用方便、市场能够保证供应等条件的药品方能纳入医保药品目录。据此，我们明确了纳入目录药品的基本条件，并逐步引入了药物经济学等评价手段，进一步提升目录品种的科学合理性。同时按照“保基本”的原则，评审中重点考虑了低价、常用药品。目前多数低价常用药品已被列入目录甲类部分，按照医保规定，参保人使用甲类药品的费用全额纳入基金支付范围。此外，为保证急诊抢救用药所需，***还明确对于临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，各地可适当放宽，并建立定点医疗机构申报制度明确相应的管理办法。

随着医药技术的进步和临床用药情况的变化，医保药品目录也需要进行调整更新，今年我们已将医保药品目录调整列为一项重点工作。目前正在积极研究有关问题，力争早日启动调整，进一步调整和扩大医保用药范围，以更好地保障参保人员用药需求。届时将把您的意见向相关部门和专家转告。

二、关于加强社会保障卡管理

您在建议中提到的严格社会保障卡使用管理的问题，主要涉及职工医保个人账户在医保定点零售药店使用是否规范的问题。按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定，职工个人账户只能用于支付在定点医药机构发生的符合医保支付范围的医药费用。但正如您所指出的，由于我国药品零售企业分布范围广、数量多，管理水平参差不齐，执行医保政策的严谨程度差别较大，违规使用社保卡的行为时有发生。

虽然医保个人账户资金不参与社会共济，相关违规行为主要损害的是参保人本人的利益，但此种现象仍属于医保资金的流失，甚***滋生了违法犯罪。对此，各级人社部门予以高度重视，积极采取了一系列措施，不断加强对定点零售药店药品销售行为以及参保人员购药行为的监管。

一是完善医保定点医药机构管理。我部分别于2014年、2015年下发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），要求地方适应新形势，改进医保定点管理方式，进一步完善医疗保险服务协议，强化定点退出机制，建立医保费用监控预警和数据分析平台，同时发挥经办审核稽查、社保行政监督以及社会监督各方的综合作用，形成合力。

在对定点零售药店进行协议管理时，我们对其服务内容、服务质量、奖惩措施、退出机制等内容进行了严格规定，各地在实际操作中也进行了细化。如一些地区在协议中明确要求生活用品不能与药品放在同一区域，须对购药人进行“人卡比对”等；一些地区明确约定一旦查实药店有利用社会保障卡套取现金行为，立即终止服务协议，连锁药店一定时期内有一定数量的门店发生上述行为，终止与所有门店的服务协议；还有一些地区探索将定点药店药品的购、销、存情况纳入监管范围。

二是全面推进医保智能监控工作。为充分利用信息化手段做好医保医药服务监管，2012年我部着手研发了医保智能监控软件并组织开展试点，在总结经验的基础上，2015年我部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），对各地建设完善医保智能监控系统提出了要求。目前，全国已有近50%的统筹地区启用医保监控系统，其中10个省已覆盖全省所有统筹地区，初步实现了对门诊、住院、药店等各类医药服务行为和就医购药行为的全面、及时、高效监控。一些地方根据监控结果，锁定了实施违法违规行为的机构和个人，对医药机构处以终（中）止服务协议、对医务人员处以停止其提供医保服务资格、对参保人员处以暂停社保卡待遇，并纳入医保信息系统“黑名单”管理的处罚，大大规范了医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医购药行为。

三是发挥多方监管作用。***层面，我部积极加强与卫生、药监、物价和公安等部门协作配合，依法依规加大反欺诈骗保工作力度。在新的刑法解释明确欺诈骗取社会保险金属于诈骗罪基础上，2015年我部会同公安部联合下发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号），促进医保监管与司法执法的有效衔接，联合打击诈骗、通过租（借）社会保障卡套取医保资金行为。各地也根据实际情况采取措施，动员各方面力量参与医疗保险监督工作。一些地方联合药监等部门，通过对定点零售药店实施电子监控、开展联合检查等措施，有效打击了违规持卡购物等行为。一些地区从社会聘请医保监督员，参与对定点服务机构明察暗访。还有一些地区借助行业协会平台，发起制定《基本医疗保险定点药店行业自律公约》，并互派监督员驻店监督。

下一步，医保部门将进一步完善定点零售药店协议管理，结合药品零售行业标准的执行，统一规范定点准入标准，健全退出机制，建立适应医保要求的定点管理和财务制度以及药品购销存管理机制。全面开展对定点零售药店的监管工作，通过升级完善医保智能监控系统，实现事前、事中、事后全程监管；建立完善针对医务人员和参保人员的信用体系，并探索纳入个人信用征信系统。同时，考虑到对使用社保卡套取医保基金的处理涉及多环节、多部门，我们还将进一步加强与相关部门的联动，建立完善多部门的反欺诈联动机制，对侵害医保基金的违法违规行为，及时通报移交，加大震慑和打击力度。我们还将加强与有关行业协会的协作，做好行业自我管理和约束。

此外，各地按中央要求，积极探索完善个人账户使用办法，主要是通过调剂个人账户资金，探索建立门诊统筹，在保障门诊大病基础上，逐步将一些门诊小病、常见病纳入支付范围。下一步，我们将按照党的十八届五中全会和“十三五”规划纲要要求，总结地方经验，研究改革完善个人账户政策，建立职工门诊统筹。

三、关于促进分级诊疗

基本医疗保险一直注重鼓励和引导参保人员到基层医疗机构就医，推进分级诊疗的建立。一是在自愿申请的基础上，将符合条件的基层医疗机构按规定纳入定点范围。据统计，2015年全国基本医疗保险定点医疗机构超过了13万家，其中基层定点医疗机构（一级及以下）约占83%。二是要求参保人员在选择定点医疗机构时必须包括1***2家基层或社区医疗机构。三是将门诊统筹限定于基层医疗机构就医时支付，引导基层首诊。四是拉开不同级别医疗机构之间的支付比例档次，支付政策向基层倾斜。在制度建立之初，我们就提出对不同级别定点医疗机构，个人自付比例可以有所差别。2011年，我部进一步提出对基层医疗机构、二级和三级医院政策规定的支付比例差距要加大到10%以上。目前，各地普遍对不同级别医疗机构规定了不同的支付比例，级别越低支付比例越高。同时，在起付线的规定上也对基层医疗机构有所倾斜。

从实际来看，虽然医保部门采取了一系列引导措施，但并未完全达到预期效果。根据2015年数据，三级、二级和一级及以下医疗机构的住院人次占比分别为50.9%、34.4%和14.6%，其中三级医疗机构比例逐步提高，二级以下医疗机构比例逐步降低。住院患者仍主要流向三级医疗机构，且呈上涨趋势。地方层面，很多统筹地区已经将基层医疗卫生机构的住院报销比例提高到90%（含）以上，起付标准降低到300元以下，但仍难以留住病人。上述现象与长期以来我国基层医疗卫生机构服务能力不足，城市大医院盲目扩张等密切相关，医保差别支付的经济杠杆措施难以发挥决定性作用。

2015年，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），卫生计生委、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部等多部门印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号），对建立健全我国分级医疗体系，促进有序就医秩序形成，严控医疗费用不合理增长提出了明确要求和具体措施。下一步，我们将与各部门紧密配合，发挥合力，共同推进分级诊疗工作开展。

四、关于探索医事服务费

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）中也明确了“药事服务费纳入基本医疗保险报销范围”。按照这一思路并结合基层医疗机构的特点，2010年国务院办公厅印发的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）中规定将“挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费”。目前，一般诊疗费政策已在全国基层医疗机构普遍开展，基本医疗保险也按规定将其纳入了基金支付范围。

在公立医院层面，北京等部分地区开展了设立医事服务费的探索，医保也进行了政策衔接，将其纳入了基金支付范围。但总体来看，目前我国对药（医）事服务费的定位、内涵以及测算方法、标准等理解还不清晰，探索进展比较有限。

下一步，我们将按照深化医药卫生体制改革任务总体要求，积极研究发挥药师作用、促进合理用药的政策方法，推进医药分开和设立药（医）事服务费试点，在此基础上做好医保相应政策的衔接。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2016年8月3日