人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第8900号建议的答复

您提出的关于建立可持续的医保机制应当抓住主要矛盾的建议收悉，现就涉及我部职能的内容答复如下：

一、关于研究退休人员缴纳基本医疗保险费的问题

基本医疗保险制度建立之初，为实现原公费、劳保医疗制度向职工医疗保险制度顺畅过渡，促进国有企业改革平稳推进，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确退休人员参加职工医保个人不缴费。《社会保险法》对退休人员参保政策做了进一步完善，明确了退休人员享受医疗保险待遇的条件：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到***规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照***规定享受基本医疗保险待遇；未达到***规定年限的，可以缴费******规定年限”。符合条件的退休人员参加职工医保个人不缴费，按规定享受相应医保待遇，主要是基于职工医保建立时的特殊历史时期和特定改革背景，体现了对国有单位退休人员历史贡献的照顾。

随着经济社会发展，人口老龄化加剧、人民群众健康需求不断增加、医疗费用快速增长等持续推高基本医保基金支出，基金安全运行的潜在风险不断增大。据统计，卫生总费用在过去五年内翻了一番，从2010年的近2万亿增加到2015年的4万亿左右，同期，职工医保退休人员从5943万人增加到7531万人，平均每年增加300万人以上，退休人员人均医疗支出是在职职工的4倍以上。为积极应对医保制度长期稳定运行面临的挑战，需要从健全稳定可持续筹资机制、待遇调整机制、控制医疗费用不合理增长、改革支付方式、加强基金监管、提高基金使用效率等多方面着手，研究提出医保基金长期平衡策略，多策并举，实现医疗保障制度更加公平可持续发展。退休人员参保缴费，可以作为政策选项之一，放在完善医保筹资和待遇调整政策中统筹考虑，开展研究。从国际经验看，实施社会医疗保险模式的***，大都遵循权利义务对等的终身缴费原则，退休人员需缴费参保方可享受待遇；原东欧***退休人员参保的个人缴费，大多由财政负担。英国等实施***医疗保障模式的***，医疗保障基金主要通过税收筹集，退休人员作为纳税人群，实际上承担了医疗保障的缴费责任。

按照中央关于健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制的有关任务部署，我们正在积极开展相关研究。从实际情况看，研究退休人员缴费政策还涉及对社会保险法有关内容的修订，需要慎重考虑。在具体研究中，还需要综合考虑应对人口老龄化、健全护理保险制度、均衡各类人群筹资责任等多种因素，审慎研究，广泛听取社会各方面意见，做好风险评估。

二、关于加强基金监管，提高基金使用效率的问题

您提出的通过加大医药市场规范、加强医药服务行为监管等措施从源头控制医疗费用快速增长、降低基金风险的具体措施是慎重而负责任的，考虑问题非常全面，一直以来，也是基本医疗保险制度建设的重要内容。

近年来，医疗技术快速发展、人民群众的健康需求不断提高，同时，医疗卫生资源配置不均衡、分级医疗服务体系建立不全以及不规范医疗服务行为没有得到很好地治理，导致医疗费用增长迅猛，基金压力逐年加大，为此我们从基本医疗保险角度采取了多项措施加强基金监管、提高基金使用效率。

一是进一步推进付费方式改革。加快推进医疗费用总额控制基础上的复合式付费方式，建立和完善对医疗机构的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

二是加强基金监管、建立反欺诈骗保机制。在总结地方经验的基础上，我部印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），从完善服务协议管理、优化信息化监控手段、充分发挥各方面监督作用、明确处理处罚程序等多方面对医保监管进行了要求。

三是指导地方充分利用信息系统实现对医疗服务的实时监控，逐步在全国范围内建立医保对医疗服务实时监控系统。2012年，我部组织研发了***基础版医保实时监控系统，经地方的试用后做了进一步完善。2015年我部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），在全国范围内全面推开智能监控系统。目前，全国已有近50%的统筹地区启用医保监控系统，其中10个省已覆盖全省所有统筹地区，初步实现了对门诊、住院、药店等各类医药服务行为和就医购药行为的全面、及时、高效监控。一些地方根据监控结果，锁定了实施违法违规行为的机构和个人，对医药机构处以终（中）止服务协议、对医务人员处以停止其提供医保服务资格、对参保人员处以停社保卡待遇，以及其他相应处罚，并纳入医保信息系统“黑名单”管理，大大规范了医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医购药行为。

四是快速推进跨省异地就医联网直接结算。一方面，依托信息系统对异地就医费用数据进行传输和直接结算，逐步替代过去由参保人员现金垫付再凭票据进行手工报销的结算模式，杜绝利用虚假票据欺诈骗保；另一方面，推行就医地管理，要求就医地经办机构将异地就医人员纳入本地管理，在定点确定、医疗信息记录、医疗行为监管等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在与两定机构协议管理中明确。随着异地就医联网直接结算工作的推进，“自费病人”将逐步纳入医保精细化监管中，从根本上杜绝医疗机构区别对待。

五是进一步加强与卫生、药监、物价和公安等多部门的协作。对涉及卫生、物价、工商等领域的违规行为，由社保行政部门移交相关行政部门处理；对涉嫌犯罪的违法行为，由社保行政部门或经办机构直接移送公安机关，以此加大对诈骗、套取医保资金行为的打击力度。为了规范移送工作，我部与公安部联合印发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）。

上述措施的实施，加大了对医疗费用发生各环节医疗浪费和欺诈骗保行为的打击力度，有效维护了基金安全和参保人员的合法权益。

下一步，我们将按照党的十八届五中全会精神和“十三五”规划纲要部署，健全全民医疗保障体系，采取多种措施提高医疗保险基金的使用效率，进一步强化预算管理，结合付费方式改革、异地就医直接结算、建立医疗监控信息系统等工作的推进，切实看好用好老百姓的“救命钱”，在此基础上，统筹研究健全医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制等改革任务，加强顶层设计，依法推动建立更加公平更可持续的医疗保障制度，确保参保人员的合法权益。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2016年7月12日