人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第4166号建议的答复

您提出的关于规范医保卡使用发挥医保基金效用的建议收悉，经商卫生计生委，现答复如下：

一、 关于基本医疗保险制度建立和立法情况

1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）印发，要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。2003年，建立新型农村合作医疗制度。2007年，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。2010年颁布了《社会保险法》，从法律层面对医疗保险的基本原则和做法进行了规范。目前，卫生计生委正在配合全国人大制定《基本医疗卫生法》，旨在建立人民群众关心的公平可及的中国特色基本医疗卫生制度，突出基本医疗卫生制度的公益性，强调政府保障公民健康的责任，明确社会、公民的义务，达到发展卫生事业、增进居民健康，维护社会公平正义的目标。

下一步，我们将积极配合全国人大做好《社会保险法》等相关法律修订工作，并按国务院统一部署，配合相关部门适时起草基本医疗保险条例，对基本医疗保险的相关内容进行明确和细化，增强制度的规范性和稳定性，不断完善医疗保险法律法规体系。

二、 关于规范医保卡使用

人社部从1998年开始规划建设社会保障卡，起初即将 “一卡多用，全国通用”作为建设目标。截***目前，全国社会保障卡持卡人数达到9.08亿。社会保障卡具有身份识别、电子凭证、信息记录、医疗结算、缴费和待遇领取、金融支付、自助查询等功能，是方便群众享受人力资源和社会保障服务的有效凭证，也是各级政府进行社会管理和提供公共服务的重要载体。在基本医疗保险费用结算方面，社会保障卡得到普遍应用，基本解决了参保者在统筹区域内就医垫付、报销跑腿问题。

但正如您所反映，医保卡直接结算在极大方便了群众就医、购药的同时，也出现了持卡购物等问题。我们分析，这既有参保人员对个人账户资金理解不够全面的问题，比如部分参保人员误认为个人账户资金就是个人的钱，如何使用是个人的事情；也有部分定点药店受利益驱动，没有严格执行医疗保险、药品管理的相关政策法规等问题；还有定点药店数量多、分布广，管理难度大，医疗保险管理服务亟待加强的问题。

下一步我们将在加强宣传引导的同时，加强医药服务监管，并加快推进二代社保卡应用，抓紧建设持卡人员基础信息库。随着信息系统的完善，参保人违规使用医保卡的不良行为将更容易被发现和查处。

三、关于强化医保监督管理

医保基金是群众医疗的基本保障，必须管好用好，发挥最大保障效应。我们主要开展了以下几方面的工作：

一是加强“两定”机构管理。***对规范定点机构管理制定了一系列文件。1999年，原劳动保障部下发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕16号），明确了审查和确定定点药店的原则、资格和条件。2000年印发的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）规定了定点药店的服务范围、服务质量和违约责任等内容。《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》（劳社厅发〔2002〕6号）要求，个人账户（即医保卡内的资金）禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本》明确规定，定点药店“有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格”。在地方医保与定点药店签订的协议中，也规定了定点药店的服务范围、服务质量、奖惩措施、退出机制等内容，并根据协议进行管理、考核以及处罚。如长沙市在协议中约定一旦查实药店有医保卡套取现金行为，立即终止服务协议，连锁药店如一年内有三家以上门店发生上述行为，立即终止与所有门店的服务协议。

二是依托信息系统推广智能监管。2001年职工医保制度建立伊始，大连等地即探索利用现代信息技术和医保大数据，通过建立医保规则库，以自动化代替人工，开展对医疗服务行为的自动审核工作。2014年，人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），要求通过信息化手段加强医疗保险医疗服务监管。2015年，人社部办公厅下发《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），明确要求用两年时间在全国开展智能监控工作，随后下发《基本医疗保险医疗服务监控经办规程》（人社厅发〔2015〕146号），对此项工作进行规范。

智能监控是社会保险经办机构根据有关规定，通过信息化手段，对医药服务行为及其费用进行监督和控制的管理措施。其特点是基于医保规则和医保大数据，以系统代替人工，全面开展医疗服务审核与管理。截***2016年5月底，全国32个省级行政区（含新疆生产建设兵团）的258个统筹区开展了医疗服务智能监控工作，占全部381个统筹地区的67.7%；13个省份已覆盖全省所有统筹地区。智能监控工作开展以来取得的主要成效：一是极大提高了医保经办管理能力。智能监控利用现代信息技术和大数据挖掘分析能力，实现对医疗费用的全面、实时、高效监控。通过引入智能监控系统，极大提高了医保经办机构费用审核的速度、准确性和公正性。二是促进“两定”机构强化内部管理、规范医疗行为。一方面，智能监控可以实现对“两定”机构医药服务全方位、无死角监控，对不合规行为形成威慑，促进医院主动加强内部管理，医务人员自觉遵守医保规定。另一方面，智能监控可以通过系统的事前提醒功能，促进医生及时知晓患者有关情况和医保相关规定，为医生的诊疗行为提供帮助，受到医务人员普遍欢迎。

三是建立反欺诈的协作机制。2014年4月全国人大常委会发布了关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条解释的公告，明确了骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇属于诈骗公私财物的行为。人社部加强了与公安、卫生计生、药监等部门的协同配合，逐步形成联合防范和共同打击的工作机制。比如，人社部社保中心与公安部经侦局签署了反欺诈合作备忘录，建立了情报沟通、重大问题协商、联合防控和打击的机制,为地方开展打击以物换药、违规购药等反欺诈工作起到了带动和示范作用。

同时，发挥社会监督和宣传教育的作用，营造全社会遵纪守法、诚信自律的氛围。如苏州市从社会聘请医保监督员，参与对定点机构明察暗访，并将参保人员违规情况纳入参保人员诚信记录，在办理社保、就业等相关业务时进行提示。绍兴市借助行业协会平台，发起定点药店行业自律，并互派监督员驻店监督。天津等地发现违规行为以后，与药店和参保人员进行约谈，及时宣传医保政策，加强思想教育。

新农合方面，在制度建立之初，就明确了新农合基金必须建立财政专户，专户储存、专款专用、封闭运行。为进一步规范和完善基金的管理和运行，财政部、原卫生部于2008年下发了《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，对新农合基金的预算、决算、筹集、支出、结余、财政专户、资产负债管理、监督检查等内容以制度的形式作出了规范。同时，新农合在运行过程中，还逐步形成了以新农合基金使用和补偿为主要内容的县乡村三级公示制度。随着新农合基金总量逐步增加，基金监管任务必然越来越重，我们将督促各地认真落实以新农合基金财务、会计制度为主要内容的各项监管措施，坚持新农合公示制度，加强社会监督，保证新农合基金安全运行。

下一步，我们将按照社会保险法、刑法的相关规定，加大对医保欺诈行为的打击力度。指导各地严格执法，对医保欺诈行为进行处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。同时加强医疗保险政策法规的宣传和教育，增强定点药店和参保人员的法律意识，进一步规范医保卡的使用。

您提出的学习国外医保制度的先进理念，并结合国情，从制度、法律、监管以及宣传上全方位遏制骗保行为，规范医保卡的使用，发挥医保基金的最大效用等建议非常重要。我们将认真研究吸收，并不断改进和完善医疗保险管理服务工作。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2016年7月6日