人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第3324号建议的答复

您提出的关于加强城镇职工医疗保险基金风险防控的建议收悉，经商财政部、卫生计生委，现答复如下：

按照社会保险法和《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）等基本医保有关规定，所有用人单位及其职工都应按照属地原则参加所在统筹地区的职工基本医保，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，同一统筹地区内执行统一政策，实行基本医保基金的统一筹集、使用和管理。制度建立以来，职工基本医保基金运行情况总体稳定，但同时也要看到，近年来，随着经济社会发展，人口老龄化加剧、人民群众健康需求不断增加、医疗费用快速增长等持续推高基本医保基金支出，基金安全运行潜在风险不断增大，部分统筹地区出现职工医保统筹基金当期收不抵支，医保制度长期稳定运行面临挑战。

***高度重视职工医保基金风险防控问题，通过加强医保基金监管、深化支付方式改革和完善医保筹资等举措，推动实现基金长期稳定运行。

一、关于切实加强医保基金安全监管

基本医保的稳定运行，关系到人民健康福祉和医疗卫生事业发展。按照社会保险法和基本医保有关规定，我部会同财政部等有关部门，完善相关法规政策，健全基金监管机制，细化具体管理措施，加强对医疗服务行为以及就医行为的监管，查处和遏制医保领域违法违规行为，促进社会保险诚信和法治建设，实现基本医保制度的可持续发展。一是贯彻落实全国人大常委会对《刑法》第二百六十六条的司法解释“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”，我部与公安部联合印发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号），完善欺诈案件查处移送标准和程序，建立社保行政部门与司法机关信息共享、案情通报和案件移送制度。二是加强基金监管机制建设。在总结地方经验的基础上，我部印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），从完善服务协议管理、优化信息化监控手段、充分发挥各方面监督作用、明确处理处罚程序等多方面对医保监管进行了工作指导。三是建立医保基金运行情况分析和风险预警制度。我部和财政部联合印发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号），明确将统筹基金累计结余作为医保基金风险预警监测的关键性指标，并界定了累计结余的合理支付水平，指导各地利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统。四是指导地方充分利用信息系统实现对医疗服务的实时监控，逐步在全国范围内建立医疗服务实时监控系统。2012年，我部组织研发了***基础版医保实时监控系统，并在地方试用后进一步完善。2015年我部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），在全国范围内全面推开智能监控系统。五是进一步加强与卫生、药监、物价和公安等多部门的协作。对涉及卫生、物价、工商等部门职能的违规行为，由社保行政部门移交相关行政部门处理；涉嫌犯罪的，由社保行政部门或经办机构直接移送公安机关，以此加大对诈骗、套取医保资金行为的打击力度。

下一步，我们将会同相关部门，认真贯彻社会保险法和全国人大常委会刑法解释，加快完善医保监督制度机制，加强行政执法与刑事司法的有效衔接，加强部门间的执法协作，综合运用立法、执法、司法和社会力量以及新闻宣传和信息技术条件，进一步加强医保基金监管，切实保障参保人员权益，维护基金安全。

二、关于深化付费方式改革和控制医疗费用过快增长

支付制度是基本医保制度的核心和基础，建立并不断完善医保支付方式是医保实施有效管理的内在要求。1998年职工医保建立后，原劳动保障部印发了一系列文件对医保支付方式提出了要求。2009年新医改启动以来，我部按照党中央、国务院要求，在及时总结各地探索经验的基础上，制定印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），明确了付费方式改革的目标路径，提出以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊治疗探索按病种付费，有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。2012年，我部又会同财政部、原卫生部制定了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），进一步明确总额控制的工作方法，提出用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。据统计，全国已有85%的统筹地区开始实施了医保付费总额控制，70%左右的统筹地区开展了按病种付费的探索，部分统筹地区还实施了按人头、按单元等付费方式，复合式的医保付费方式初步建立，对规范医疗机构行为、控制医疗费用起到了积极作用。

此外，为严格控制医疗费用过快增长，卫生计生委与我部等相关部门共同制定了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）等文件，将其作为医改的重要目标和任务，推动建立控制医疗费用过快增长的机制，使医疗费用增长与国民经济发展、人均收入增长相协调，并要求公立医院主动承担控制医疗费用过快增长的责任，完善内部管理，减少过度医疗和重复医疗。

当前，随着医药卫生体制改革的不断深化，对医保支付方式提出了更高的要求。下一步，我们将根据中央全面深化改革以及深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医保支付制度改革，完善医保基金收支预算管理，推行以按病种付费为主，按人头、按服务单元付费等复合型付费方式。同步建立和完善医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与风险分担机制，提高医疗机构和医务人员加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。进一步提高医保基金使用绩效，切实维护参保人员基本医疗权益。

三、关于加大政府财政支持和完善职工医保筹资机制

为帮助地方解决关闭破产国有企业退休人员等人群的基本医疗保险参保问题，2009年我部会同财政部等相关部门印发《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（人社部发〔2009〕52号）等文件，并与各省（区、市）签订《工作目标协议书》，要求各地将各类关闭破产企业和困难企业职工纳入职工医保。为此，2008年***2011年，中央财政拨付一次性补助资金509亿元，地方安排配套资金，共将1031万各类关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入医保，取得积极成效。对于您提到的将破产企业和特困企业职工纳入城乡医疗救助体系问题，按照《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》等医疗救助现行政策，符合条件的城乡困难居民，都可通过城乡医疗救助制度获得参保资助和个人难以负担的基本医疗自负费用资助。

按照基本医保有关规定，职工医保基金筹资的主要渠道是用人单位和个人缴费。在我国经济进入转型期、经济下行压力较大的大背景下，社会各界对于通过降低社会保险费率减轻企业经营成本的呼声较大。为此，国务院在近期先后降低或阶段性降低了养老保险、生育保险、失业保险和工伤保险费率。正如您在建议中提到的，稳定的筹资机制是职工医保稳定运行的重要条件，我们提出的职工医保目前不具备降低费率的客观条件这一判断，已在部门间形成共识，但从实际情况看，近期提高费率的可行性也不大，对此我们将会同财政部，加快研究健全职工医保可持续筹资机制，完善参保缴费政策，均衡单位和个人缴费负担。

您的建议内容全面，思考深入，对我们的工作很有指导意义，有利于我们集思广益，更好地完善社会保障制度。下一步，我们将进一步强化医保基金预算管理，完善医疗服务监控审核，严厉打击欺诈骗保，切实看好用好老百姓的“救命钱”，在此基础上，按照党的十八届五中全会精神和“十三五”规划纲要部署，健全全民医疗保障体系，从健全稳定可持续筹资机制、待遇调整机制、控制医疗费用不合理增长、改革支付方式、提高基金使用效率等多方面着手，多策并举，推动建立更加公平更可持续的医保制度，确保全体参保人的医疗保障权益。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持

人力资源社会保障部

2016年7月14日