人力资源社会保障部对十二届全国人大五次会议第4517号建议的答复

你们提出的关于进一步完善异地就医监管体系的建议收悉，经商财政部、卫生计生委，现答复如下：

我部和卫生计生委、财政部高度重视***异地就医直接结算系统以及监管体系建设，近年来主要开展了以下几个方面的工作：

一、建立***异地就医结算系统并完善异地就医行为规范

实现基本医保全国联网和跨省异地就医直接结算是国务院在2016年、2017年连续两届“两会”向社会做出的重要承诺，也是近两年我部积极推进的重点工作。2016年12月全国医保跨省异地就医直接结算系统正式上线试运行，各项工作有序推进，运行情况良好。截***2017年7月21日，全国31个省份和新疆兵团正式接入***异地就医结算系统，开通390个地区和4055家定点医疗机构，并实现了住院医疗费用直接结算。近期我们正在开展“百日攻坚行动”，确保9月底前***异地就医结算系统全面启动、联网运行。

同时，为了规范和完善异地就医行为，推进异地就医全国联网工作，我部先后印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）、《人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），其中《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》作为120号文件附件同步下发。对异地就医的登记备案、转诊转院流程、主要政策和管理服务规范、业务模式、基本财务模式、信息传输方式等都作出了明确的规范，为完善和规范异地就医行为提供了政策基础。

同时，在尚未完全实现城乡整合的省份，卫生计生委也开展了新农合异地就医联网结报工作，通过引入中国人寿、中国银联、腾讯等三方金融保险互联网机构，结合各自业务优势共同推进异地就医结报工作，扩大新农合信息平台的联通范围和功能。目前部分地区已实现通过微信为参合患者提供挂号、费用支付等功能。

二、强化对定点医疗机构和医务人员医疗服务行为管理

（一）定点医疗机构管理

基本医保对定点医疗机构实行协议管理，我部先后印发《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号），对定点医疗机构的申请受理、评估签约、协议履行、协议暂停或终止等都作出了明确的规范。

指导意见提出，定点医疗机构应遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗服务。经办机构根据协议约定，加强对定点医疗机构监督管理，经办机构可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获取线索来源，采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式对定点医疗机构协议履行情况进行检查。对发现的定点医疗机构违约情况，依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施进行处理。对违反医疗保险法律法规的，在追究违约责任的同时，还将提请社会保险行政部门作出行政处理，或移交食品药品监管、公安等部门处理。

（二）对医务人员医疗服务行为的监管

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），以及《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员，积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。目前，全国普遍建立了医保医师管理制度，加强了对医务人员医疗服务行为的监管。

同时，我们建立了医保智能监控系统，通过数据分析和研判，可以对重点信息进行监控。对医务人员，通过分析服务人数、人次增长情况、药物处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高的医务人员实现重点监控、现场核实。

三、强化对参保人员、参保单位、医院、医务人员违法违规行为的约束惩戒，并纳入社会诚信体系

针对医疗保险领域时发的医疗欺诈、违法违规等行为，我部先后制定发布《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）、《人力资源社会保障部办公厅关于加强与公安机关协作配合严厉打击社会保险欺诈犯罪的通知》（人社厅发〔2016〕14号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发社会保险欺诈案件管理办法的通知》（人社厅发〔2016〕61号）、《人力资源社会保障部办公厅关于进一步加强基本医疗保险异地就医监管的通知》（人社厅函〔2016〕488号）等文件，从政策制度层面进一步加强了社会保险反欺诈工作。

同时，高度重视稽核队伍建设，大力完善稽核组织体系，建立健全考评机制。一些地方普遍通过日常稽核、开展专项行动、受理举报投诉等方式，及时发现参保对象和社保管理服务单位侵蚀社会保险基金的行为并依法依规做出处理。

另外，我们也正在逐步促进将医保领域的违法违规行为，与社会信用体系挂钩。目前，按照***信用体系建设部署，我部已与有关部门签署22份联合惩戒备忘录，并正在研究社会保险领域守信联合激励和失信联合惩戒以及建立红黑名单制度等相关措施，将逐步推动信用信息在社保系统内部应用，并适时纳入社会诚信体系。

四、强化医疗收费票据反欺诈和监督管理，并逐步统一票据

一直以来，财政部门高度重视医疗收费票据的反欺诈监督和管理工作，在医疗收费票据印制环节强化防伪设计，在用票环节推进票据电子化管理，在事后票据监督检查，取得了积极成效。下一步，财政部门将加快推进医疗收费票据电子化管理，继续强化票据反欺诈监督和管理。

针对全国医疗收费票据不统一的问题，2012年9月财政部、原卫生部印发《医疗收费票据使用管理办法》（财综〔2012〕73号），明确了非营利性医疗卫生机构为患者提供医疗服务取得医疗收入时所开具医疗收费票据的使用管理规定，其中第八条规定“医疗收费票据的规格、式样等由财政部商卫生部统一制定”。为统一规范全国医疗收费票据，2013年3月，财政部、原卫生部发布《关于实施〈医疗收费票据使用管理办法〉有关问题的通知》（财综〔2013〕40号），明确规定了全国统一的医疗收费票据规格、式样，并附票据印制及防伪说明，统一使用由财政部批复的全国统一式样的财政票据监制章，设置全国统一的医疗收费票据防伪标识。此外，《医疗收费票据使用管理办法》第六条规定“各界财政部门应当将医疗收费票据的印制、核发（领购）、保管、使用、核销、销毁、稽查及收费信息等纳入财政票据管理信息系统”。目前，财政部门正在积极推进医疗收费票据电子化管理，通过票据管理系统与医疗收费系统对接，对医疗票据实行全生命周期监管，以实现实时监控。但由于各医疗机构及各地医保部门管理模式、信息系统都不一致，要完成全国医疗票据的信息收集，用于票据查询验证，还需要一个过程。今后一段时间，财政部将致力于加快推进医疗收费票据电子化管理。

五、强化医疗保险智能监控平台建设

医保智能监控是利用现代信息技术对医药机构在提供医疗服务以及参保人员在享受医保待遇中的相关行为和费用进行数据采集、对比分析、审核监督，全面提升医保管理质量和效率的管理模式。医保智能监控系统通过对医疗费用的全面、实时、高效监控，可实现对海量医疗费用明细数据的智能化审核与筛查；通过智能提醒可以促进医疗机构强化内部管理，帮助医生规范诊疗行为，达到合理检查、合理用药效果；通过事中控制可及时发现问题，促使医院改进内部管理，医务人员自觉遵守医保规定。广泛开展智能监控工作，能够有效减少医保基金支出，规范医疗服务行为和患者就诊行为。

我部从2012年开始开展医疗服务监控试点，特别是《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号）下发以来，各地工作开展较快，启动智能监控工作的统筹地区数量逐年增加。截***2017年4月，全国381个市级统筹地区中，共有320个已开展智能监控工作，覆盖率为84%。全国32个省级行政区（含新疆兵团）中，21个省级区域实现全覆盖。预计今年底95%以上统筹地区将全面开展智能监控工作。

下一步，我们将加快覆盖、确保安全、提质增效、促进管理，积极推进智能监控工作全覆盖，充分利用大数据开展统计监测和管理服务，实现精准控费。

六、加强医保部门间协作，强化医保协作体系

异地就医实行就医地统一管理的政策。就医地医保经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。对发现异地就医人员有严重的违规行为的，暂停其直接结算，同时上报部级经办机构协调参保地经办机构，由参保地经办机构按相关规定处理。对定点医疗机构的违规行为，按照定点医疗机构协议管理的内容，由就医地医疗保险经办机构按规定处理。

部级经办机构适时组织跨省异地就医联审互查，对就医地责任落实情况进行考评，协调争议和纠纷。同时，为方便不同统筹区医保经办部门间沟通协调，我们在***异地就医结算系统下，同步部署了业务协同、查询、公共服务子系统，并拟建立医保经办部门机构树，方便不同统筹区医保部门间及时沟通问题，对费用较大的病人病情快速核实。

感谢你们对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2017年8月3日