人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第8143号建议的答复

你们提出的关于进一步深化城镇职工基本医疗保险个人账户改革的建议收悉，现答复如下：

一、关于改革完善个人账户政策

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定，职工医保实行统账结合模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。按规定，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴费的70%左右用于建立统筹基金，30%左右划入个人账户，具体比例由统筹地区确定。在使用上，个人账户基金用于支付在定点医院和定点药店发生的符合规定的医药费用，解决参保人的门诊和小额医疗费用；统筹基金主要用于支付符合规定的住院费用和门诊慢性病（慢性病、特殊疾病和大病）费用。为解决灵活就业人员和部分缴费能力有困难的企业职工等困难人群医保问题，***规定这部分人群可按先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法参加职工医保。

职工医保建立时，我国正处于确立社会主义市场经济和深化国企改革的关键时期，整体经济形势和企业现实情况导致筹资能力相对不足，加上对医患双方都缺乏有效的制约机制，以统筹基金支付全部医疗费用比较困难。建立个人账户，一可为门诊小病提供保障，保证新旧制度平稳过渡；二能适应当时经济社会发展和改革形势，有利于获得广大职工和社会各界支持；三可增强参保人健康意识和社会保障意识，形成一定的费用制约机制。实践证明，个人账户的设置，对建立社会主义市场经济体制、深化国有企业改革和推进劳保公费医疗制度改革发挥了重要作用。

正如你们在建议中所说，个人账户确实存在共济不足问题，实际运行中，“老人不够用，年轻人花不完”、“有病的不够用，没病的花不完”，而且目前保障方式没有完全解决参保人普通门诊保障问题，同时个人账户基金占比大，但是调剂使用难。基于以上问题，各地开展了一些探索，主要是通过调剂个人账户资金，探索建立门诊统筹，在保障门诊大病基础上，逐步将一些门诊小病、常见病纳入基金支付范围，受到参保群众普遍欢迎。党的十八届五中全会和“十三五”规划纲要对改革完善个人账户政策提出明确任务部署，要求“改进个人账户，开展门诊统筹”，我们在总结地方经验和前期研究成果基础上，提出了改革完善个人账户的初步思路，总体考虑是控制个人账户计入规模，优化使用途径，包括用个人账户资金引导建立职工门诊统筹，探索职工用个人账户结存资金为家属缴纳居民医保费及大病保险费等。

二、关于加强监督管理，严肃处理乱刷卡等违规违法行为

基本医疗保险在实践过程中，十分重视加强基金管理，通过完善政策、健全机制、创新措施等多措并举、综合施策保障基金安全，管好老百姓“救命钱”。下一步我们将认真贯彻社会保险法和全国人大常委会刑法解释，加快完善医保监督制度机制，加强行政执法与刑事司法的有效衔接，加强部门间的执法协作，综合运用立法、执法、司法和社会力量以及新闻宣传和信息技术条件，查处和遏制医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，促进社会保险诚信和法治建设。拟重点做好以下工作：一是加强医保监督法制建设。推进社（医）保基金监督立法，研究起草基金监管条例和监督规定等法规和部门规章，提高医保监督法制化、规范化水平，强化依法监督。健全行政执法和刑事司法有效衔接机制，研究制定社（医）保欺诈案件查处规定，完善欺诈案件查处移送标准和程序，建立社保行政部门与司法机关信息共享、案情通报和案件移送制度。二是推动建立行政监督与社会监督有机结合的监督机制。进一步健全基金监督检查机制，完善监督执法程序，有重点地开展医保基金专项检查，严格依法处理处罚虚报少缴、欺诈骗取基金等违法违规问题。深入推进社会监督试点，通过完善社会保险监督委员会、聘请社会监督员、组织专家评议、健全行业自律机制等方式动员社会各方面力量依法参与医保基金监督。加强新闻宣传和舆情引导，形成全社会共同关心维护基金安全的良好氛围。三是积极推动健全部门间监督执法协作机制。人社、卫生计生、食品药品监管、发改委等部门在打击医保欺诈、维护基金安全工作中都担负着重要职责。在依法履行各自职责的同时，将积极推动加强部门间协同配合，加强联动执法，充分发挥各自优势，建立健全信息共享、案情通报和查处移送制度，形成联动打击医保欺诈长效机制，共同维护基金安全、保障群众合法权益。

你们提出的建议思考深入、考虑全面，对我们很有指导意义，下一步我们将按照十八届五中全会和“十三五”规划纲要任务部署，完善政策，提升管理水平，切实保障参保群众合法权益。

感谢你们对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2016年7月13日