人力资源社会保障部对十二届全国人大五次会议第9030号建议的答复

您提出的关于以医保支付制度改革推动医改工作的建议收悉，经商发展改革委、卫生计生委、食品药品监管总局，现答复如下：

一、关于医保支付方式改革

支付制度是基本医保制度的核心和基础，建立并不断完善医保支付方式是医保实施有效管理的内在要求。1998年城镇职工医保建立后，原劳动保障部印发了一系列文件对医保支付方式提出了要求。2009年新医改开始以后，人力资源社会保障部按照党中央、国务院要求，在及时总结各地探索经验的基础上，制定印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发（〔2012〕70号）等文件，明确了新形势下基本医疗保险支付方式改革的思路、方向和做法，提出要在费用总额控制的基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费，建立和完善基本医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。

同时，卫生计生委也积极部署新农合支付方式改革工作。2012年印发了《关于推进新农合支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号），指导各地规范化推进门诊费用总额预付、住院费用按病种付费、按床日付费等支付方式改革。2015年，卫生计生委编印《新农合支付方式改革操作指南》，并通过重点联系点、培训、会议、督导等形式，切实加强对各地支付方式改革的指导和监督。2016年，又启动了新农合支付方式改革联系点工作，以探索不同形式的支付方式改革。

按照***文件精神，各地结合实际情况积极完善医保支付方式，取得了良好的效果。支付方式改革的推进，体现了基本医保从“数量扩张”向“质量提升”的转变，对提高医保基金使用效率、控制医疗费用快速不合理上涨、增强医疗机构成本意识等发挥了积极的作用。

当前，随着医药卫生体制改革的不断深化，对医保支付方式改革提出了更高的要求。为此，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称《指导意见》），对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。2017年起，将进一步加强医保基金预算管理，全面推进建立以按病种付费为主的多元复合支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

《指导意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保医疗行为监管，将监管重点从费用控制逐步转向费用和质量双控制。

《指导意见》的出台，将有利于加强医保支付对医疗机构的激励与约束作用，促进医疗服务行为规范，调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性，同时有利于支持分级诊疗模式建立和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，为医疗卫生体制改革的深化提供助力。

下一步，我们将会同有关部门加强对地方的指导，督促落实55号文件精神，尽快制定符合本地实际的医保支付方式改革实施方案，同步做好***DRGs付费试点等工作，调动医疗机构和医务人员主动控制医疗费用的积极性，进一步提高医保基金使用绩效。

二、关于医保推进分级诊疗

基本医疗保险一直非常注重发挥对参保人员的引导作用，促进参保人员充分利用基层和社区卫生服务，并积极配合有关部门，采取了多项就医管理措施促进分级诊疗和有序就医秩序形成。

一是要求参保人员自主选择的3***5家定点医疗机构中***少应包括1***2家基层和社区医疗机构。

二是将符合条件的基层医疗机构纳入定点范围。截***2016年底，全国定点医疗机构中，基层定点医疗机构占比达到83.3%。

三是实行差别支付，拉开不同级别医疗机构支付比例档次。在制度建立之初，我们就提出对不同级别定点医疗机构，个人自付比例可以有所差别。2011年，我部进一步提出对基层医疗机构、二级和三级医院政策规定的支付比例差距要加大到10%以上。目前，各地普遍对不同级别医疗机构规定了不同的支付比例，级别越低支付比例越高。同时，在起付线的规定上也对基层医疗机构有所倾斜，并规定对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。

四是支持家庭医生制度和医联体建设。结合家庭医生制度，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医疗服务和医保控费方面的守门人作用。

三、关于医保支付标准

2015年，发展改革委等七部门联合印发了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格〔2015〕904号），对药品价格管理方式进行了改革，在取消大部分药品政府定价的同时，提出要“逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制”，并要求“医保部门要会同有关部门，在调查药品实际市场交易价格基础上，综合考虑医保基金和患者承受能力等因素制定医保药品支付标准”。我们正在积极会同有关部门研究制定医保药品支付标准的政策，文件起草过程中，充分听取了包括医疗机构、零售药店、药品生产流通企业、以及相关学协会和地方部门的意见。

目前文件主要内容已经基本确定，总体思路是通过建立合理的机制，鼓励医疗机构主动降低药品采购价格，引导药品价格合理形成。技术操作层面，对已完成质量和疗效一致性评价或质量差异较小的药品，原则上按通用名制定支付标准。对于未通过质量一致性评价或质量差异较大的品种，可以按厂家制定支付标准。组织程序方面，各省在制定支付标准时，将成立由相关各部门以及利益相关方组成的工作委员会，由委员会按照公平公正公开的原则，组织实施医保支付标准制定工作。

四、关于加快医保信息化建设

目前人力资源社会保障业务专网已经覆盖部本级和所有32个省级节点，全面实现部省市三级网络贯通，街道、乡镇基层服务机构联网率已超97%，支撑医疗保险业务系统的运行和使用。各地通过业务专网普遍实现与定点医药机构的对接，联网率超过99%，支持统筹地区范围内医疗费用即时结算。同时，适应社会保险提升统筹层次、增强***管理和风险防控能力等要求，各地正在大力推进数据集中、系统整合、信息共享等工作，加快完善全国统一的五险合一社会保险核心平台，并与卫生计生委等部门共同做好信息共享。

五、关于加强医保监管

人社部门一直高度重视定点医药机构医疗服务行为监管，积极采取了一系列措施：

一是完善医保定点医药机构管理。我部分别于2014年、2015年印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），要求地方适应新形势，改进医保定点管理方式，进一步完善医疗保险服务协议，强化定点退出机制，建立医保费用监控预警和数据分析平台，同时发挥经办审核稽查、社保行政监督以及社会监督各方的综合作用，形成合力。

二是全面推进医保智能监控工作。为充分利用信息化手段做好医保医药服务监管，2012年我部着手研发了医保智能监控软件并组织开展试点，在总结经验的基础上，2015年我部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），对各地建设完善医保智能监控系统提出了要求。目前，全国已有近84%的统筹地区启用了医保智能监控系统，其中21个省已覆盖全省所有统筹地区，初步实现了对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控，大大规范了医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医购药行为。

三是发挥多方监管作用。***层面，我部积极加强与卫生、药监、物价和公安等部门协作配合，依法依规加大反欺诈骗保工作力度。在新的刑法解释明确欺诈骗取社会保险金属于诈骗罪基础上，2015年我部会同公安部联合印发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号），促进医保监管与司法执法的有效衔接，联合打击诈骗、套取医保资金行为。

近期，《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）再次对强化医保监管提出了具体要求，即完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。下一步，我们将按照文件精神，进一步强化医保监管，在保障参保人医疗服务需求的同时，保证基金合规使用。

此外，卫生计生部门也积极加强新农合监管工作。2005年，原卫生部办公厅印发了《关于加强新型农村合作医疗机构医药费用管理的若干意见》（卫办农卫发〔2005〕243号），从规范药品零售价格和进药渠道、规范诊疗行为、坚持公示告知制度等方面提出定点医疗机构监管要求，并要求统筹地区建立定点医疗机构准入制度和考核制度，加强定点医疗机构监管和考核。下一步，卫生计生委将完善经办机构与定点医疗机构的协议管理，加强对目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标的监控，并探索推进医保智能监控系统应用，将新农合对医疗机构的监管延伸到医务人员，促使定点医疗机构规范提供服务，确保参合人员医疗服务权益。

感谢您对人力资源社会保障事业的理解和支持。

人力资源社会保障部

2017年8月22日